Fluidoterapia de mantenimiento en los niños. Up to date. Julio 2015.

El Pediatroblasto:

Excelente resumen por el Dr. Barreto

Originalmente publicado en Cuidados Intensivos Pediátricos:

Michael J Somers, MD.

Les comparto un resumen de la traducción de actualización de líquidos de mantenimiento en niños de Up to Date. Que tengan un gran día.

INTRODUCCIÓN – La fluidoterapia conserva el volumen y la composición de los fluidos del cuerpo normal y, si es necesario, corrige las anomalías existentes. En los niños, la anormalidad clínica más común que requiere terapia de fluidos es la hipovolemia, principalmente debido a los vómitos y la diarrea por gastroenteritis.

Por lo tanto, es clínicamente útil dividir la fluidoterapia en dos componentes posibles: volumen para las necesidades homeostáticas (terapia de mantenimiento), y el suministro de fluido para cubrir el déficit (terapia de reposición).

  • La terapia de mantenimiento sustituye a las pérdidas continuas de agua y electrolitos que se producen a través de procesos fisiológicos normales. Estos pueden variar en función de la situación clínica subyacente del paciente y el entorno.
  • La terapia…

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Pie plano

El pie plano (pes planus) es aquél que tiene su arco longitudinal medial disminuido o ausente y que puede ocurrir en forma aislada o con alteraciones del retropié, principalmente pie valgo (pes planovalgus). Los recién nacidos presentan característicamente pie plano debido a la laxitud ligamentosa fisiológica, persistiendo durante la edad de lactante, preescolar e incluso en los primeros años del escolar. Algunos estudios han documentado la incidencia más alta en los primeros 18 meses (hasta 97%), disminuyendo hasta un 26% a los 6 años y 4% a los 10. Algunos casos pueden persistir hasta la adolescencia e incluso la adultez. Es más frecuente en los hombres que en las mujeres, así como en el sobrepeso y la obesidad. Se reporta también cierta agregación familiar principalmente de los casos que persisten más alla de la primera década de la vida.

En la actualidad se reconoce que cierta proporción de pacientes pueden tener variantes dolorosas, rígidas o asociadas a déficit funcional o a otras alteraciones ortopédicas, sin embargo, la mayor parte de los pacientes cursan con la forma aislada, flexible, no dolorosa  y sin déficit funcional. Revisiones recientes ponen en duda el tratamiento con órtesis (cojinetes, plantillas, etc.) respecto a su eficacia y posibilidad de verdaderamente alterar el curso natural del pie plano, de hecho, algunos autores sugieren que más del 90% de los pacientes no ameritan tratamiento alguno.

En ese contexto surgen dos preguntas clínicas, ¿cómo establecer el diagnóstico y determinar si los pacientes requieren tratamiento? y ¿cuáles son las opciones terapéuticas?.

Diagnóstico

Los elementos del interrogatorio que debemos considerar son la edad, la presencia de dolor y la limitación en la actividad del niño. Es importante tomar en cuenta el verdadero motivo de consulta ya que muchas veces resulta ser una mera preocupación de los padres respecto al aspecto del pie o bien sobre una supuesta repercusión funcional. En el caso del dolor es importante realizar una buena semiología (intensidad del dolor, rigidez matutina, dolor en otras articulaciones, debilidad muscular, síntomas constitucionales, etc.) que nos permitan discriminar sobre todo alteraciones reumatológicas, neoplásicas, neurológicas o postraumáticas.

Existen diversos signos y maniobras que pueden ayudarnos a discriminar el pie plano flexible de otras variedades. La marcha debe observarse siempre con zapatos y sin ellos, regular, de puntitas y con los talones. Cualquier asimetría en la marcha o imposibilidad para caminar sobre las puntas o los talones puede ser indicio de una anormalidad neurológica. Posteriormente se pide al niño que se pare en una posición neutra con una separación entre los pies igual a la distancia entre los hombros. Se documentará la presencia o ausencia del arco medial así como la prominencia del navicular. El valgo del talón puede medirse estimando el ángulo entre la cara posterior del calcáneo y el eje longitudinal inferior de la pierna. La observación a través del denominado plantoscopio no es necesaria para un diagnóstico adecuado.

Una vez corroborada la ausencia del arco plantar medial se le pide al niño pararse de puntas, se considera pie plano flexible si con esta maniobra se reconstruye el arco; también podrá observarse el calcáneo retomar el varo. Para valorar las diversas uniones e integridad de la fascia plantar se procede a extender pasivamente la primera articulación metatarsofalángica lo que también resultará en una reconstrucción del arco medial. Si estos datos no se observan se considera pie plano rígido.

Pie plano flexible. a) Aspecto frontal. b) Aspecto posterior, se observa talo valgo. c) y d) Reconstrucción del arco plantar medial con maniobras comentadas.

Pie plano flexible. a) Aspecto frontal. b) Aspecto posterior, se observa talo valgo. c) y d) Reconstrucción del arco plantar medial con maniobras comentadas.

Posteriormente se realiza la exploración en posición prona. El ángulo pie cadera representa la torsión tibial y se estima midiendo el ángulo que se forma entre el eje del pie y el eje de la cadera tras efectuarse una flexión de la rodilla. La torsión tibial se modifica durante la infancia y va de interna 5° a externa 15°. Un exceso de torsión tibial externa puede incrementar la apariencia del pie plano. La torsión del fémur también debe valorarse en el decúbito prono estimando la rotación interna y externa en la cadera. Una asimetría entre la rotación interna y externa puede indicar la presencia de anteversión o retroversión femoral y en casos mas raros contracturas musculares.

Ángulo de torsión tibial.

Ángulo pie cadera. Exploración en decúbito prono. En este caso se observa una torsión tibial interna de aproximadamente 20°.

Maniobra para la estimación de la torsión femoral, se mide el ángulo de torsión interna y el ángulo de torsión externa.

Maniobra para la estimación de la torsión femoral, se mide el ángulo de torsión interna y el ángulo de torsión externa.

En la misma posición se estimará también el rango de movimiento de las caderas, rodillas, tobillos y articulaciones del antepié. El rango de movimiento del tobillo debe valorarse con la rodilla extendida y flexionada (Prueba de Silverskiold), una dorsiflexión restringida puede contribuir al pie plano. Si la dorsiflexión se encuentra más restringida cuando la rodilla está extendida a cuando está flexionada indica acortamiento del gastrocnemio, mientras que una restricción en ambos casos revela acortamiento del gastrocnemio y del sóleo.

En caso de pie plano doloroso, rígido o con otra anomalía significativa se solicitarán estudios de rayos X y se requerirá valoración ortopédica.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con pie plano flexible no requieren tratamiento. Aún tratándose de un pie plano flexible con deformidad severa no hay evidencia que apoye el uso de órtesis o cirugía. Por el contrario, los niños con pie plano flexible doloroso pueden beneficiarse del tratamiento.

Órtesis

Definitivamente, como se ha señalado, no existe evidencia que apoye el uso de plantillas en pacientes con pie plano flexible asintomático. Los pocos estudios que han resultado favorecedores carecen de nivel de evidencia suficiente. Hasta la fecha se han reportado tres ensayos aleatorizados con metodología adecuada (Whitford D et al, Wenger DR et al y Powell M et al) pero solo en el tercero, donde se evaluó la reducción del dolor en pacientes con Artritis Idiopática Juvenil mediante el uso de ortesis, se observó una disminución significativa en el dolor, en la velocidad de la deambulación y en la capacidad funcional únicamente con ortesis fabricadas a medida. Los otros dos ensayos no mostraron ninguna mejoría significativa o cambios en la historia natural del pie plano.

Cirugía

Pie plano flexible

Los procedimientos quirúrgicos que se han descrito a través de los años son muy diversos y con resultados muy variables. Las plicaturas de tejidos blandos y las esciciones óseas se han abandonado por su elevada tasa de falla como por su naturaleza destructiva. Los procedimientos mas comunes son las osteotomías (primer metatarsiano, cuneiforme medial, etc.) y las fusiones óseas (talonavicular, subtalar, calcaneocuboidea, etc.).

La artroereisis consiste en la colocación de un implante o injerto óseo en el sinus tarsi para restringir el movimiento excesivo en la articulación subtalar. Esto limita el valgo de esta articulación y limita el colapso del antepie ayudando a mantener el arco plantar. Este procedimiento se ha reportado con un porcentaje muy alto de mejoría en varios estudios. La mayoría lo apoyan por su simplicidad y mínima invasión sin embargo no está exento de complicaciones y faltan estudios prospectivos largos que permitan compararlo con la progresión natural del pie plano.

Pie plano rígido

El pie plano rígido puede deberse a coalición tarsal, talo vertical congénito y patologías neurológicas, neoplásicas o postraumáticas. Algunos consideran que el pie plano rígido asintomático no requiere tratamiento.

El talo vertical congénito se manifiesta en la infancia como un pie rígido con flexión plantar del talo y dislocación dorsal del navicular en el talo. El procedimiento quirúrgico histórico fue la escisión de los huesos involucrados. Ahora se prefiere el tratamiento en varias etapas: 1. Reducción de la articulación talonavicular y enyesado según el método de Ponseti para equinovaro. 2. Tenotomía aquílea percutánea y fijación temporal con alambres Krischner de la articulación talonavicular.

Las coaliciones tarsales consisten en la unión de dos o mas huesos tarsales por tejido fibroso, cartolaginoso u óseo. Esto reduce el movimiento del retropié o del mediopié con planovalgo. La prevalencia es de 0.04 al 1.4% con la mayor parte afectando la articulación calcaneonavicular o talocalcanea, es bilateral hasta el 86%. La mayor parte son asintomáticas y no requieren tratamiento. Las formas sintomáticas se tratan con aparatos de yeso, tablillas y órtesis. Cuando fallan, se opta por el tratamiento quirúrgico para lo cual también se han descrito diversas técnicas.

El pie plano rígido neurogénico es generalmente severo y debido a su recurencia y asociación con debilidad, contractura y espasticidad de las extremidades se considera con mayor frecuencia su tratamiento quirúrgico. En este caso se emplean diversas técnicas quirúrgicas como la gusion subtalar, la fusión talonavicular, así como osteotomías y elongamiento de tendones.

Referencias

Reflexiones acerca del TDAH

“La infancia constituye un fenómeno relacional, diverso y desigual, que se construye histórica y socialmente. La medicina, la psicología y la pedagogía contribuyen a las representaciones de un determinado modelo de niñez “normal” que se articula con la construcción de diagnósticos del TDAH.” Pía Leavy

“Me siento incómodo con este concepto del subumbral que está presente en todo el DSM. ¿Cómo puedes tener 5 criterios y estar bien y de pronto tener uno más y resulta que tu cerebro está defectuoso? Tengo mucho problema con ese concepto. ¿Por qué no podemos decir que esos niños son normales?.” Dr. Kerry Hamburg, M.D.

Tras la somera revisión que se realizó en la entrada previa acerca de los elementos indispensables para establecer el diagnóstico de TDAH ahora es preciso enfocarse en la discusión y las controversias respecto a la existencia o no de esta entidad nosológica y que abarca aspectos sociales, culturales e incluso filosóficos. Y es que a la fecha, el cúmulo de información acerca de su etiología no es suficiente para establecer definitivamente la organicidad ni las bases neurológicas y genéticas del trastorno. Por ello, como sucede con muchas otras enfermedades, se apunta primordialmente a la multicausalidad  y a la presencia de un componente social importante. La complejidad del trastorno puede observarse a través de los diversos nombres que ha adquirido desde sus primeras descripciones en el siglo XIX hasta la fecha: corea mental (Demoor), defectos del control moral (Still), escolar inestable (Philippe y Boncourt), trastorno hipercinético (Kramer y Pollnow), síndrome de disfunción cerebral infantil (Strauss y Lehtinen), reacción hipercinética de la infancia (DSM-II), trastorno hipercinético de la infancia (CIE-9) y déficit de atención con y sin hiperactividad (DSM-III).

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Diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un síndrome que se manifiesta en la infancia con síntomas de hiperactividad, impulsividad y/o falta de atención. Los síntomas afectan la función cognitiva, académica, conductual, emocional y social. Las manifestaciones clínicas se agrupan en dos categorías de síntomas principales: hiperactividad/impulsividad y déficit de atención. Cada grupo de síntomas principales de TDAH tiene su propio patrón y curso clínico.

Ritalin

Hiperactividad e impulsividad

El comportamiento hiperactivo e impulsivo casi siempre se presenta en los niños pequeños. El subtipo de TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo se caracteriza por la incapacidad para permanecer sentado o inhibir (detener) conductas. Los síntomas de hiperactividad e impulsividad incluyen:

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Candidiosis invasiva

Las especies de Candida son la causa más común de infección fúngica invasiva en los seres humanos, las infecciones que producen van desde trastornos mucocutáneos que no ponen en peligro la vida hasta la enfermedad sistémica que puede afectar a cualquier órgano y cuya mortalidad es muy elevada. La candidiosis invasiva es, en gran parte, una enfermedad oportunista producto de los avances de la medicina, primordialmente de la tecnología de la atención en salud en las últimas décadas. Los factores de riesgo más frecuentemente implicados son el uso de agentes antibacterianos de amplio espectro, accesos venosos centrales, la administración de nutrición parenteral, la terapia renal de reemplazo, la neutropenia, el uso de dispositivos protésicos y el uso de agentes inmunosupresores (incluidos los glucocorticosteroides, la quimioterapia y los inmunomoduladores).

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En E.E.U.U. y muchos otros países desarrollados y no desarrollados es una de las primeras causas de infección nosocomial del torrente sanguíneo (bacteremias y fungemias) con una mortalidad atribuible general de hasta el 47% según algunos autores, en adultos de 15 a 25% y en niños y recién nacidos de 10 a 15%. El costo por episodio de candidiosis invasiva en adultos se calcula en alrededor de 40,000 dólares.

Los agentes antifúngicos sistémicos que han mostrado ser eficaces en el tratamiento de la candidiosis comprenden 4 categorías principales: los polienos (AmB-d, L-AMB, la AmB complejo lipídico [ABLC], y la AmB coloidal [ABCD]), los triazoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol), las equinocandinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) y la flucitosina. Los médicos deben familiarizarse con las estrategias para optimizar la eficacia en el uso de estos fármacos a través de la comprensión de sus propiedades farmacocinéticas relevantes.

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Revisión de las Recomendaciones de la AAP en Infección de Vías Urinarias

En 2011 la Academia Americana de Pediatría revisó la Guía Clínica publicada en 1999, enfocada al diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias (IVU) en niños de 2 a 24 meses (primer cuadro) y que no tienen anormalidades neurológicas o anatómicas conocidas que se asocien a IVU recurrentes o a daño renal.

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A continuación resumimos las recomendaciones:

  • Si un médico decide que un paciente febril sin foco aparente requiere tratamiento antimicrobiano por su aspecto séptico o por alguna otra razón, el clínico debe asegurarse de obtener una muestra de orina para urocultivo y urianálisis antes de iniciar el tratamiento; la muestra necesita obtenerse mediante cateterismo o punción suprapúbica, porque el diagnóstico de infección urinaria no puede establecerse de forma fiable a través de la recolección con bolsa (Evidencia A; fuerte recomendación).

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