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Recomendaciones de la AAP Anemia por deficiencia de Hierro

La deficiencia de hierro es uno de los problemas más comunes entre los niños. La Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó un informe clínico, con las directrices para la ingesta de hierro en lactantes y niños y una guía para mejorar los métodos de detección, fue publicado en línea el 5 de octubre en la revista Pediatrics. Se trata de una revisión de la guía de 1999.

La deficiencia de hierro puede tener efectos irreversibles a largo plazo en el desarrollo cognitivo y del comportamiento de un niño. En el momento en que un niño desarrolla la anemia ferropénica podría ser demasiado tarde para prevenir problemas futuros. “El cuerpo tiene una ruta preferente del hierro. Los glóbulos rojos tienen prioridad sobre las necesidades cerebrales de hierro. Para el momento en que se presenta anemia ferropénica, el organismo ha sido deficiente en hierro durante mucho tiempo” señala, Frank Greer MD, profesor de pediatría en la Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina y Salud Pública de Madison, y coautor del informe.

Las Directrices de 1999 exigen que se efectúe una determinación de hemoglobina entre los 9 y 12 meses de edad, y de nuevo entre los 15 y los 18 meses de edad. Sin embargo, este abordaje permite solo diagnosticar a pacientes que ya han desarrollado anemia y no aquellos que presentan deficiencia de hierro y no han desarrollado anemia. A pesar de que una dieta suplementada con hierro podría reducir la deficiencia de hierro, esta medida no se aplica universalmente por la comunidad médica. Esto sucede en parte porque los niños pequeños, que son el grupo más afectado, tienen una amplia gama de dietas y aún no está claro qué tipo de alimentos se deben fortificar. Los suplementos líquidos de hierro pueden ser utilizarse, pero hay un riesgo de sobrecarga de hierro en algunas poblaciones: “Los suplementos de hierro y el conocimiento de la nutrición de hierro ha sido probablemente uno de los programas de salud pública más exitosos en los Estados Unidos. En la década de 1960, la deficiencia de hierro fue probablemente un 30% a 40%. Hoy en día, puede ser inferior al 10%”.

En el informe, la AAP recomienda 4 pruebas para la detección de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro, incluyendo combinaciones de varias pruebas y protocolos de seguimiento. Dado que no vamos a hacer la suplementación universal, tenemos que identificar los niños que están en riesgo de deficiencia de hierro y proporcionarles tratamiento.

El informe de la AAP ha identificado varios factores asociados con la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro, incluyendo parto prematuro o de bajo peso al nacer, la exposición al plomo, la lactancia materna exclusiva pasado los 4 meses de edad sin suplementación de hierro, y el destete a los alimentos no fortificados con hierro. Los niños con patologías diversas también podrían estar en riesgo. Los niños de bajo nivel económico, en particular los de origen mexicano-americano, son también motivo de preocupación, según el informe, que recomienda la detección selectiva de estos pacientes. Se establecen directrices para prevenir la deficiencia de hierro a través de una dieta de alimentos naturalmente ricos en hierro, como son la carne, los mariscos, las legumbres y los cereales como la avena. Las frutas ricas en vitamina C ayudan en la absorción del hierro. Algunos niños pueden requerir suplementos líquidos o masticables de hierro para obtener suficiente hierro.

La AAP recomienda cantidades variables de hierro según la edad del niño a considerar:

  • Los bebés a término, sanos tienen suficiente hierro durante los primeros 4 meses de vida. Debido a que la leche materna humana contiene muy poco hierro, los bebés alimentados con leche materna debe ser suplementados con 1 mg / kg por día de hierro por vía oral desde los 4 meses de edad hasta que se introducen alimentos ricos en hierro (por ejemplo, cereales fortificados con hierro).
  • Los bebés alimentados con fórmula recibirán cantidad adecuada de hierro de la fórmula y alimentos complementarios. La leche entera no debe ser utilizada antes de los 12 meses.
  • Los bebés de 6 a 12 meses de edad necesitan 11 mg / día de hierro al día. Cuando se efectúa la ablactación debe considerarse la introducción  temprana de la carne roja y leguminosas (se señala “temprana” ya que habitualmente se consideran estos alimentos en una fase más tardía de la ablactación). Los suplementos líquidos de hierro pueden utilizarse si las necesidades de hierro no se satisfacen mediante la fórmula y alimentos complementarios.
  • Los niños pequeños de 1 a 3 años de edad necesitan 7 mg por día de hierro. La mayoría puede obtenerse de carnes rojas, vegetales ricos en hierro, y las frutas con vitamina C. Los suplementos líquidos y multivitamínicos masticables también se puede utilizar.
  • Todos los recién nacidos prematuros deberían tener al menos 2 mg / kg de hierro por día hasta 12 meses de edad, que es la cantidad de hierro en fórmulas enriquecidas con hierro. Los recién nacidos prematuros alimentados con leche materna deben recibir un suplemento de hierro de 2 mg / kg al día al menos durante el primer mes de edad y debe continuarse hasta que el niño es destetado de fórmula fortificada con hierro, o cuando la ablactación es suficiente para proporcionar alimentos que satisfacen esta necesidad.

Consideraciones respecto al diagnóstico

Se establece el diagnóstico de anemia en general con un valor de Hb menor a 11 g/dl en niños de los 12 a 35 meses de edad, para otras edades es mejor considerar 2 DS por debajo de la media. Hay que recordar que la anemia puede tener múltiples causas, aunque la deficiencia de hierro es la más frecuente, antes de establecer este diagnóstico no hay que dejar de considerar a las demás. Una forma simple de hacerlo es primero determinar la presencia de factores de riesgo como son el nivel socioeconómico, la prematurez, etc. En segundo lugar la evolución clínica y las manifestaciones que pueden orientar a otro origen como son la presencia de ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, púrpura, dismorfias, etcétera. En tercer lugar las características morfológicas y citométricas eritrocitarias. En cuarto lugar la respuesta medular a la anemia (reticulocitos). En quinto lugar la presencia o no de afecciones a otras líneas celulares de la sangre. En sexto lugar  la evidencia de hemorragia (subclínica) o hemólisis. Finalmente, debido a que muchos de los pacientes que valoraremos como especialistas habrán sido tratados previamente deberá establecerse lo adecuado o no del tratamiento y la respuesta a él.

Ya específicamente el diagnóstico de la deficiencia de hierro requiere determinar el estado de su metabolismo lo cual puede hacerse en forma temprana (antes del inicio de la anemia). Las tres pruebas que han demostrado la mayor sensibilidad y especificidad son: la Concentración de Ferritina sérica (disminuida), la Concentración de hemoglobina reticulocitaria (disminuida) y la Concentración Sérica del Receptor 1 de Transferrina (aumentada). Puede entonces establecerse el diagnóstico de deficiencia de hierro si estos parámetros están alterados o bien el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro si se encuentra además disminución en la concentración de Hb afección en los índices eritrocitarios como el ancho de distribución (RDW), la CMHC y el VCM.

Finalmente la guía permite en pacientes clínicamente estables y con anemia leve (entre 10 y 11 g/dl) y sin tratamiento previo efectuar una pruena terapéutica: administrar hierro en dosis adecuada durante 1 mes (insistiendo en un buen apego terapéutico) y valorar la respuesta, lo esperado es un incremento en la Hb de 1 g/dl y un aumento en los reticulocitos. En todos los casos la Hb es el mejor parámetro para determinar la efectividad del tratamiento.

Para mayor detalle descargar la guía:

AAP Policy Iron Deficiency Anemia

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Serie Errores Innatos del Metabolismo

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Este es un tema de mayor importancia cada vez puesto que el diagnóstico molecular de estas enfermedades es una realidad. Aunque en la mayoría de los casos se trata de enfermedades raras, de herencia recesiva y baja prevalencia, considerando que existen cerca de 1,000 entidades descritas, se dice que 1 de cada 4 médicos de primer nivel tendrán contacto con 1 paciente portador de un EIM, y que los pediatras durante nuestra vida laboral necesitaremos diagnosticar, tratar o vigilar a por lo menos 10 pacientes con estas enfermedades. En esta sección se encuentran los diferentes documentos del Curso Formativo de Enfermedades Raras Metabólicas y que se ha organizado On-line por la Sociedad Española de Errores Innatos del Metabolismo, se ofrecen en aras de mejorar la calidad de la atención médica.

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Serie Cardiología Pediátrica

Esto es lo que hemos publicado sobre temas de cardiología pediátrica:

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Primera crisis epiléptica en niños.

Evaluar a un niño con una primera crisis epiléptica no suele ser fácil, además de una adecuada semiología del evento que permita diferenciarlo de otras entidades, el pediatra debe decidir proceder con un protocolo de estudio tan simple o tan complejo como se requiera, determinar la posibilidad de recurrencia y la necesidad de tratamiento y vigilancia.

Las crisis epilépticas son una manifestación muy frecuente en la edad pediátrica. Se calcula que aproximadamente 4 a 10 % de los niños tendrán una primera crisis no provocada sin recurrencia antes de cumplir los 5 años y que esa incidencia se acumula a 9% a lo largo de toda la vida. Cada año alrededor de 150,000 niños y adolescentes tiene una primera crisis, pero solo 30.000 tienen epilepsia. Se considera como una primera crisis epiléptica no provocada a aquella que se presenta en un niño por primera vez y que no está relacionada a fiebre, desequilibrio hidroelectrolítico, traumatismo craneoencefálico reciente, u otra causa reconocida capaz de desencadenarla.

La mayoría de los niños que experimentan una primera crisis no provocada puede no tener recurrencias, por lo tanto el uso de tratamiento antiepiléptica debe ser cuidadosamente evaluado. Cerca al 15% de los menores de quince años experimentaran un episodio paroxístico la mayoría de origen no epiléptico.

El niño que ha presentado una crisis convulsiva representa una emergencia clínica compleja que requiere de un plan de trabajo racional orientado a determinar tanto las medidas de urgencia que corresponden, como también las acciones posteriores a seguir. Como paso inicial el médico deberá determinar si el fenómeno paroxístico corresponde a una crisis epiléptica u otro fenómeno paroxístico, si representa un síntoma de una enfermedad de base, que exámenes se requieren para aclarar el diagnostico y si se debe iniciar tratamiento. Para determinar si el fenómeno representa una crisis es necesario obtener una detallada descripción del episodio, en la mayoría de los casos raramente pueden ser presenciados por el médico, debiendo basarse en la descripción provista por los testigos de la crisis.

Los niños que se presentan con síntomas similares a una crisis convulsiva, en su mayoría no representan una crisis  epiléptica real, correspondiendo a otros fenómenos paroxísticos de la niñez como el espasmo del sollozo, el sincope,
las pseudoconvulsiones, y otros eventos no epilépticos.

Si el episodio corresponde a una crisis, debemos recordar que esta es un síntoma que puede ser componente de un síndrome, con diversas causas y variadas consecuencias para los pacientes, por lo cual es necesario evaluar si esta  pudiera ser la manifestación de una condición que signifique un riesgo real para el niño.

Habitualmente para los padres el presenciar una primera crisis en su hijo es una experiencia suficientemente dramática como para acudir de inmediato al médico, independientemente del día y la hora y por lo tanto no es raro tener que  evaluar a un niño que ha tenido una crisis convulsiva reciente.

En estas circunstancias, dependiendo del estado del niño, existen dos posibilidades: en el primer caso, que el niño se presente con normalidad de conciencia y examen neurológico y sistémico normal después de haber presentado la crisis, circunstancia en que no existe una emergencia y se puede estudiar ambulatoriamente, sin necesidad de iniciar tratamiento farmacológico; la segunda posibilidad es que el estado general y especialmente mental del niño o el examen neurológico después de la crisis no sean normales, lo cual requiere de un estudio urgente.

A continuación podrá descargar algunas guías clínicas que pueden orientar el abordaje de los niños y adolescentes con una primera crisis epiléptica no provocada.

Primera crisis epiléptica (Protocolos AEPED)

American Academy of Neurology First Seizure Guideline

GPC Primera crisis epiléptica IMSS

National Guidelines Clearingouse First Seizure

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Primera crisis epiléptica en niños.

Evaluar a un niño con una primera crisis epiléptica no suele ser fácil, además de una adecuada semiología del evento que permita diferenciarlo de otras entidades, el pediatra debe decidir proceder con un protocolo de estudio tan simple o tan complejo como se requiera, determinar la posibilidad de recurrencia y la necesidad de tratamiento y vigilancia.

Las crisis epilépticas son una manifestación muy frecuente en la edad pediátrica. Se calcula que aproximadamente 4 a 10 % de los niños tendrán una primera crisis no provocada sin recurrencia antes de cumplir los 5 años y que esa incidencia se acumula a 9% a lo largo de toda la vida. Cada año alrededor de 150,000 niños y adolescentes tiene una primera crisis, pero solo 30.000 tienen epilepsia. Se considera como una primera crisis epiléptica no provocada a aquella que se presenta en un niño por primera vez y que no está relacionada a fiebre, desequilibrio hidroelectrolítico, traumatismo craneoencefálico reciente, u otra causa reconocida capaz de desencadenarla.

La mayoría de los niños que experimentan una primera crisis no provocada puede no tener recurrencias, por lo tanto el uso de tratamiento antiepiléptica debe ser cuidadosamente evaluado. Cerca al 15% de los menores de quince años experimentaran un episodio paroxístico la mayoría de origen no epiléptico.

El niño que ha presentado una crisis convulsiva representa una emergencia clínica compleja que requiere de un plan de trabajo racional orientado a determinar tanto las medidas de urgencia que corresponden, como también las acciones posteriores a seguir. Como paso inicial el médico deberá determinar si el fenómeno paroxístico corresponde a una crisis epiléptica u otro fenómeno paroxístico, si representa un síntoma de una enfermedad de base, que exámenes se requieren para aclarar el diagnostico y si se debe iniciar tratamiento. Para determinar si el fenómeno representa una crisis es necesario obtener una detallada descripción del episodio, en la mayoría de los casos raramente pueden ser presenciados por el médico, debiendo basarse en la descripción provista por los testigos de la crisis.

Los niños que se presentan con síntomas similares a una crisis convulsiva, en su mayoría no representan una crisis  epiléptica real, correspondiendo a otros fenómenos paroxísticos de la niñez como el espasmo del sollozo, el sincope,
las pseudoconvulsiones, y otros eventos no epilépticos.

Si el episodio corresponde a una crisis, debemos recordar que esta es un síntoma que puede ser componente de un síndrome, con diversas causas y variadas consecuencias para los pacientes, por lo cual es necesario evaluar si esta  pudiera ser la manifestación de una condición que signifique un riesgo real para el niño.

Habitualmente para los padres el presenciar una primera crisis en su hijo es una experiencia suficientemente dramática como para acudir de inmediato al médico, independientemente del día y la hora y por lo tanto no es raro tener que  evaluar a un niño que ha tenido una crisis convulsiva reciente.

En estas circunstancias, dependiendo del estado del niño, existen dos posibilidades: en el primer caso, que el niño se presente con normalidad de conciencia y examen neurológico y sistémico normal después de haber presentado la crisis, circunstancia en que no existe una emergencia y se puede estudiar ambulatoriamente, sin necesidad de iniciar tratamiento farmacológico; la segunda posibilidad es que el estado general y especialmente mental del niño o el examen neurológico después de la crisis no sean normales, lo cual requiere de un estudio urgente.

A continuación podrá descargar algunas guías clínicas que pueden orientar el abordaje de los niños y adolescentes con una primera crisis epiléptica no provocada.

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Primera crisis epiléptica (Protocolos AEPED)

American Academy of Neurology First Seizure Guideline

GPC Primera crisis epiléptica IMSS

National Guidelines Clearingouse First Seizure

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