Tratamiento de la Coagulación Intravascular Diseminada en Niños

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

Excelente Revisión!

Milrinona

Prednisolona o Dexametasona en la Crisis Asmática

Escenario

En el servicio de urgencias valora a un niño de 6 años de edad con crisis asmática, encuentra que puede hablar en oraciones completas, sin embargo su frecuencia respiratoria es de 40 por minuto con sibilancias audibles a distancia, usted inicia el manejo con salbutamol aerosol dando 4 inhalaciones iniciales y a los 10 minutos por falta de respuesta otras 4 como se recomienda en la guía de la Sociedad Británica del Tórax que es la que considera más adecuada para su práctica. Dichs guía, al igual que muchas otras, establece también que el uso temprano de esteroides disminuye la tasa de ingreso y además la duración de la hospitalización cuando esta es necesaria. Sin embargo la madre le comenta que la última vez que empleó el tratamiento (prednisolona vía oral) su hijo lo tomó sólo 2 días ya que siempre lo rechazaba. Usted recientemente leyó un artículo en donde se afirma que el tratamiento con dexametasona es más corto y ha demostrado mayor apego.

Pregunta clínica

¿En niños que tienen una crisis asmática la dexametasona tiene la misma o mayor eficacia que la prednisolona para disminuir la inflamación bronquial, las tasas de ingreso y la duración de la hospitalización?

Corte histológico que demuestra obstrucción de un bronquiolo por exudado mucoso, metaplasia de células caliciformes, engrosamiento de la membrana basal epitelial e inflamación severa.

Corte histológico que demuestra obstrucción de un bronquiolo por exudado mucoso, metaplasia de células caliciformes, engrosamiento de la membrana basal epitelial e inflamación severa.

Respuesta basada en la evidencia

El asma se caracteriza por una obstrucción reversible de la vía aérea en donde las exacerbaciones pueden ser desencadenadas por una gran variedad de estímulos. Se ha establecido que los esteroides disminuyen la inflamación de la vía aérea en todas las causas (alérgicas y no alérgicas). La efectividad de los esteroides en la crisis asmática se demostró por primera vez en adultos en 1986 y en niños en 1990, demostrándose desde los primeros estudios a la fecha una disminución en las tasas de ingreso, en la duración de la hospitalización y una menor tasa de recaída.

La prednisolona es el esteroide de mayor prescripción en la crisis asmática (metilprednisolona intramuscular o prednisolona oral)  y se mantiene como la primera elección en diversas guías clínicas. Sin embargo, puesto que se requieren de cursos de 5 a 7 días de tratamiento, uno de los problemas que comúnmente se reportan es la falta de apego terapéutico, aún cuando la primer dosis puede ser aplicada por vía intramuscular o intravenosa en el servicio de urgencias.

La dexametasona es un esteroide de acción larga con una vida media de aproximadamente el doble que la de la prednisolona (36 a 56 horas vs 18 a 24 horas), una mayor potencia anti-inflamatoria (25 vs 4) y una biodisponibilidad oral similar (85 vs 70%). Se ha propuesto el uso de una a dos dosis de dexametasona oral o intramuscular como una alternativa adecuada a la prednisolona, ya que la seguridad del fármaco ha sido demostrada en otras situaciones clínicas (p. ej. laringotraqueítis).

Hasta el momento se han reportado seis ensayos clínicos aleatorizados que compararon la eficacia de la prednisolona y la dexametasona en la crisis asmática en niños. Tres estudios compararon la dexametasona intramuscular con la prednisolona oral y tres la dexametasona oral con la prednisolona oral. Ninguno de los estudios demostró diferencias significativas en la eficacia entre los dos esteroides sistémicos para el manejo de las crisis asmáticas. En dos estudios no hubo diferencias en las calificaciones clínicas de la exacerbación del asma antes y después del tratamiento y dos estudios reportaron ausencia de diferencias significativas en los índices pulmonares de los pacientes. Dos estudios se enfocaron en la recaída de los pacientes en los siguientes 10 días a la crisis asmática, de la misma forma no se observaron diferencias significativas en ambos grupos. Varios de los estudios valoraron la tasa de hospitalización de los pacientes sin observarse diferencias significativas en los grupos.

Se ha señalado que uno de los factores más importantes en la selección de los esteroides en niños es que el fármaco pueda ser administrado fácilmente y bien tolerado. En los estudios encontrados, uno reportó una falta de apego terapéutico mayor en la prednisolona respecto a la dexametasona (4% vs 0.4%). Gries et al reportaron además que 41% de los pacientes que recibieron prednisolona rechazaron más de 30% de las dosis, además, se observó una tasa mayor de vómito en el grupo de pacientes que recibieron prednisolona.

Aún con estos hallazgos algunos de los estudios tienen cierta debilidad metodológica en la definición de asma por lo que es posible que hayan incluido pacientes con otras enfermedades que manifiestan crisis de broncoespasmo. Sin embargo todos coinciden en que la dexametasona tiene una eficacia similar a la prednisolona en el tratamiento de la crisis asmática.

La siguiente pregunta es ¿Por qué vía administrarla? De los tres estudios que revisaron el uso de la dexametasona intramuscular, sólo un estudio reportó complicaciones relacionadas a la inyección (inflamación local), los otros dos estudios no reportaron efectos adversos locales. Dado que la dexametasona oral tiene una biodisponibilidad del 80%, esta vía de administración parece ser adecuada. En un estudio se reportó vómito en 10% de los pacientes que la recibieron respecto al 18% reportado en pacientes que fueron tratados con prednisolona.

Conclusiones

Aunque se esperan ensayos clínicos aleatorizados doble ciego con muestras más numerosas de pacientes, la evidencia actual sugiere que la dexametasona oral o intramuscular es una alternativa adecuada a la prednisolona para implementar el tratamiento esteoroide sistémico en la crisis asmática en niños. Los esquemas descritos en los estudios emplearon 0.3 a 0.6 mg/kg de dexametasona dosis única intramuscular y por vía oral un curso de dos días con dexametasona 0.6 mg/kg/día, en ambos casos con dosis máxima de 12 a 15 mg. En México contamos con presentaciones de dexametasona inyectable de 4 mg/ml y tabletas de 0.5, 0.75, 1, 4 y 6 mg, sin existir disponible alguna suspensión oral.

Referencias

Líquidos y Electrolitos I

El desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base son temas centrales en la atención de muchos padecimientos pediátricos tanto en el manejo de los pacientes en las salas de hospitalización como en las unidades de cuidados intensivos. De todos los especialistas médicos, los Pediatras somos quienes más énfasis hacemos en el adecuado manejo de los líquidos y electrolitos en nuestros pacientes, ya que desde el recién nacido hasta el adolescente, cada etapa en particular presenta características fisiológicas únicas que hacen pequeñas y grandes diferencias en los requerimientos diarios.

En 1998, la revista The Lancet publicó una serie de artículos de revisión que se han vuelto clásicos, en el “Electrolyte Quintet” los autores abordaron de manera precisa la fisiología y fisiopatología del Sodio, el Potasio, el Calcio, el Magnesio, el Fósforo y el equilibrio Ácido-Base; quien quiera conocer a detalle estos temas no deben dudar en remitirse a estos artículos. Aunque casi cumplirán 20 años de su publicación, son referencia en todos los libros dedicados al tema, no pasan de moda y siguen siendo vigentes. Aquí los podrán descargar:

En una sigiuente entrada abordaremos los requerimientos fisiológicos de líquidos y electrolitos y las diversas formas para calcularlos.

Croup recurrente

Preámbulo

Esta enfermedad pertenece a uno de los capítulos confusos de la nosología médica en el que la nomenclatura histórica se ha perdido y transformado gradualmente. El croup fue reconocido desde fines del siglo XVIII e incluso desde mucho antes aunque no con tal nombre, se trata de un síndrome caracterizado por la presencia de disfonía, tos ronca y seca, disfónica o “perruna” (que evidencia su origen traqueal y/o laríngeo), estridor y grados variables de obstrucción de la vía aérea que pueden o no condicionar dificultad respiratoria. El terreno anatómico afectado es desde luego la laringe y/o la traquea, en ocasiones también con repercusión faríngea y/o bronquial.

El Croup es un término que deriva del inglés, se considera su origen en Escocia, donde se refería a “gritar o llorar con voz ronca”; el término fue aceptado y divulgado por la escuela francesa hacia el siglo XIX, fue entonces cuando se diferenció en dos enfermedades gracias a las observaciones de Bretonneau, el Vrai Croup, Croup verdadero o difteria, producida por el bacilo Corynebacterium diphtheriae (el término difteria, derivado del griego, quiere decir cuero y hace referencia a la pseudomembrana que se adhiere principalmente a la vía aérea durante la enfermedad); y el Faux Croup o falso Croup, para englobar a todas las otras causas que en la actualidad reconocemos gran parte de ellas como virales con claras diferencias en el inicio del cuadro y su evolución. Gracias a la vacunación la incidenca mundial de la difteria disminuyó enormemente y se considera casi eliminada desde la década de los 70, a excepción de una epidemia que ocurrió en los países de la antigua Unión Soviética en los 90. Es por ello que la relación inicial del término Croup con la difteria comenzó a diluirse y con tal de evitar confusiones se comenzó a abandonar y en su lugar se prefirió hacer uso de una terminología “anatómica” con algunas acepciones aún más confusas como LARINGOTRAQUEÍTIS, LARINGITIS, LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS,  TRAQUEOBRONQUITIS, como si clínicamente se pudiera en mayor o menor medida establecer la territorialidad de la inflamación.

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Croup recurrente o Laringotraqueítis recurrente

Para uno u otro gusto, con estos términos se engloba una patología cada vez más reconocida en la pediatría y de difícil abordaje, contrario a lo que sucede ante un primer cuadro de Croup en que el diagnóstico se hace incluso a lo lejos con tan sólo escuhar la peculiar tos del paciente en una sala de espera, cuadro que muy seguramente se atribuirá a una causa viral las más de las veces (Parainfluenza 1 y 2, Influenza A y B, Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio, etc) y a alguna causa bacteriana las menos (Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, etc) y cuyo tratamiento sabemos al dedillo y que van de lo más simple hasta lo inasequible en nuestro medio (ambiente húmedo y frío, epinefrina nebulizada, esteroide nebulizado, esteroide intramuscular, heliox, antibióticos?). Aunque no existe aún una definición formal, se acepta que bastan 2 a 3 cuadros de Croup para establecer el diagnóstico de “recurrente”, en algunas fuentes puede encontrarse como “espasmódico”; es característica la presentación espontánea, no estacional, sin fiebre, sin cuadro rinítico “catarral” o de “coriza” previo. La incidencia ha sido reportada incluso cerca de 6.4%. El Croup recurrente no es per se un diagnóstico sino una manifestación de algún proceso subyacente que en mayor o menor medida estrecha la vía aérea en la región laringotraqueal. Los estudios epidemiológicos de la década de los 80 y 90 sugirieron una correlación estrecha con procesos alérgicos y atópicos considerándose imbrincada incluso con el asma. Estudios más recientes han dirigido la atención a su asociación con la atopia, el asma, el reflujo gastroesofágico, el reflujo faringolaríngeo, la estenosis subglótica e incluso con la deficiencia de inhibidor de C1 que lo correlaciona al angioedema hereditario. Aún a pesar de que en una buena proporción de niños que se somenten a un protocolo de estudio exhaustivo puede diagnosticarse alguna de las patologías comentadas, durante las recurrencias se ha documentado la presencia de infección viral en tasas de hasta 60%.

Entonces qué hacer con el niño que padece Croup recurrente, definitivamente lo primero es identificarlo ya que es muy frecuente que estos pacientes acudan a los servicios de urgencias durante la exacerbación y sean manejados como un evento aislado de Croup viral lo que impedirá que se diagnostiquen y traten en forma adecuada y a veces definitiva. El protocolo de estudio aún no está estandarizado pero además de una historia clínica detallada (antecedentes familiares, antecedentes perinatales, enfermedad por reflujo gatroesofágico, marcha atópica, asma, antecedente de intubación y ventilación mecánica) puede incluir entre otros estudios: laringoscopía directa, broncoscopía, endoscopía (esófago, estómago, duodeno); estudios de imagenología (rayos X primordialmente), pHmetría esofágica, impedanciometría intraluminal esofágica, impedanciometría combinada con pHmetría, protocolo de atopia, determinación de inhibidor de C1 y nivel sérico de C4 además de la valoración multidisciplinaria de diversos especialistas como el Neumólogo pediatra, el Otorrinolaringólogo y el Gastroenterólogo principalmente. Desde luego que el tratamiento de la causa subyacente en muchas ocasiones logrará el control de las exacerbaciones y la curación.

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