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Definición

Es la inflamación de la leptomeninge (meninge delgada o fina) que incluye a la piamadre, aracnoides y espacio subaracnoideo en respuesta a bacterias y productos bacterianos.

Terminología detallada

Meningitis: Inflamación de las meninges que es identificada por un número anormal de células (leucocitos) en líquido cefalorraquídeo (LCR).

Encefalitis: Inflamación del cerebro.

Meningoencefalitis: Inflamación del cerebro acompañada por meningitis.

Meningitis bacteriana: Meningitis y evidencia de algún patógeno bacteriano en LCR.

Meningoencefalitis bacteriana aguda: Proceso de inflamación de meninges y cerebro caracterizado por anormalidades en el LCR y aislamiento de un patógeno bacteriano en el mismo, así como manifestaciones agudas de signos y síntomas clínicos de meningitis.

Meningitis aséptica: Meningitis en ausencia de evidencia de algún patógeno bacteriano detectable en LCR por técnicas usuales de laboratorio.

Meningitis parcialmente tratada: Presencia de celularidad aumentada en LCR, pero con cultivos negativos para algún patógeno bacteriano en un paciente que ha recibido antibioticoterapia 72 horas antes del diagnóstico clínico de meningitis.

Falla clínica: Empeoramiento clínico en las primeras 72 horas de manejo iniciado, o complicación agregada en cualquier etapa del tratamiento.

Falla bacteriológica: Cuando hay retardo en la esterilización del líquido cefalorraquídeo, o persistencia de aislamiento de patógeno bacteriano (más de 48 horas de haber iniciado el manejo antimicrobiano), o identificación de que el germen sea francamente resistente al antibiótico empleado.

Curación clínica: Remisión de los signos y síntomas en las primeras 72 horas de iniciado el manejo antimicrobiano.

Recaída: Presencia de signos y síntomas meníngeos, así como de laboratorio (LCR) que reaparecen dentro de 3 semanas posteriores de haber terminado un tratamiento adecuado. Prácticamente en el periodo de convalecencia. Habitualmente es el mismo germen del evento primario.

Recaída temprana: Presencia de signos clínicos y falla bacteriológica durante el tratamiento o recaída en forma temprana antes de completar el tratamiento.

Recurrencia: Nuevo episodio de meningoencefalitis bacteriana que se presenta en el periodo de convalecencia y que es debido a reinfección con un germen diferente. Puede ser el mismo germen. Habitualmente se presenta en pacientes con alteraciones congénitas o anatómicas.

Recrudescencia: Reaparición de signos y síntomas meníngeos con un cultivo de LCR positivo, o una tinción de gram positiva durante el tratamiento, después de una buena respuesta al tratamiento inicial y esterilización temprana del LCR. Habitualmente el cuadro es causado por el mismo germen.

Epidemiología

En nuestro país en 1988 se reportaron 248 casos con una incidencia de 0.3 por cada 100,000 habitantes (sin embargo se considera un subregistro considerable), en 1990 la incidencia fue de 0.88 casos por cada 100,000 habitantes; para el año 2000 se registraron 804 casos con una incidencia similar de 0.81 por cada 100,000 habitantes, 555 casos (69%) ocurrieron en menores de 15 años y  445 casos (55%) en menores de 5 años de edad. En el año 2008 se reportaron 971 casos con una incidencia de 0.91 por cada 100,000 habitantes, 50% de los casos ocurrieron en menores de 15 años de edad, 36% en menores de 5 años de edad. La incidencia por edad fue de 11.37 por cada 100,000 menores de 1 año, 1.71 por cada 100,000 niños entre 1 y 4 años de edad, 0.94 por cada 100,000 niños de 5 a 9 años y 0.33 por cada 100,000 niños de 10 a 14 años de edad. Por otra parte, la incidencia de meningitis bacteriana por Haemophilus influenzae ha disminuido gradualmente, aunque no hay registros previos a 1996, en ese año la incidencia en menores de 1 año de edad fue de 3.79 por cada 100,000; en 1998 de 3.74 por cada 100,000; y a partir de la aplicación de la vacuna (1999) se reportó en el año 2000 una incidencia de 0.71 por cada 100,000, 0.36 por cada 100,000 en 2004 y desde 2006 es de 0. En EUA se reporta una incidencia de 1 a 2 por cada 100,000 habitantes; de las 72,000 hospitalizaciones por meningitis en 2006 la MBA fue responsable del 21.8%, con una mortalidad de 8%.

Causas

Menores de 1 mes: Estreptococo grupo B (EGB), E. coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella, Enterococcus, Proteus, Estafilococos.

1 a 3 meses: EGB, E. coli, Listeria monocytogenes, Neumococo, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Otros gramnegativos

A partir de los 4 ó 6 meses: Neumococo, Neisseria meningitidis: Debido a la vacuna para Haemophilus influenzae tipo b, este patógeno que resultaba ser la primera causa de MBA en menores de 6 años de edad, y sobre todo en menores de 1 año, es relegado cada vez más cediendo su lugar al Neumococo que junto con Neisseria meningitidis son los dos patógenos principales reportados hasta la edad adulta. Cabe señalar que la vacuna neumocócica solo ha modificado la presentación de los serotipos de este patógeno. Aunque Haemophilus influenza no tipificable también es causa de meningitis hasta el momento no produce igual número de casos que los producidos por el tipo b además de que se ha relacionado con mayor frecuencia a otras enfermedades invasivas. Hay que considerar la posibilidad de encontrar pacientes no vacunados. 

Factores de Riesgo

Tabaquismo paterno (OR 2.02),  Implantes cocleares (OR 4.5), Trauma craneal o facial, Fístulas de LCR, defectos congénitos de la duramadre, bacteremia, sepsis, otitis media, sinusitis, mastoiditis.

Manifestaciones clínicas

Pueden revisarse en la literatura proporcionada con mayor detalle.

Diagnóstico diferencial

Otras causas infecciosas (Viral, Fúngica, Espiroquetas, Micobacterias). Por fármacos (Drug Induced Meningitis): AINE’s, antimicrobianos, gammaglobulina, fármacos intratecales, vacunas, anticuerpos monoclonales. Condiciones inflamatorias no infecciosas (Sarcoidosis, LES, Enfermedad de Behçet), Meningitis carcinomatosa. Irritación meníngea de origen hemorrágico, Meningoencefalitis amebiana primaria (por amebas de vida libre).

Laboratorio

IDSA recomienda: BHC, Hemocultivo, Glucemia central, PCR (una PCR normal tiene un valor predictivo negativo alto para MBA, ayuda a diferenciar entre causa bacteriana o viral, sin embargo no se recomienda para normar el inicio de antibióticos, puede emplearse para retirarlos en pacientes con LCR no compatible con proceso bacteriano y tinción de Gram negativa). La procalcitonina se relaciona a la etiología bacteriana, aún no hay evidencia suficiente para recomendar su uso.

Imagenología

La TC de cráneo tiene indicaciones específicas:

Antes de la Punción lumbar se requiere sólo si existen:

Inmunocompromiso, Historia de enfermedad previa del SNC, papiledema, déficit neurológico focal, crisis epilépticas de establecimiento reciente, alteración del estado de alerta (IDSA).

En todos los pacientes debe considerarse si existen:

Crisis epilépticas, hemiparesia, cuadriparesia, parálisis de nervios craneales, incremento considerable de la intensidad de la cefalea, alteraciones visuales u otro déficit focal, procedimientos neuroquirúrgicos previos, sospecha de fístula de LCR o antecedente de trauma.

O bien cuando a pesar del inicio de tratamiento hay persistencia mayor de 72 horas de alteraciones del estado de alerta, cefalea intensa, incremento del perímetro cefálico.

Punción lumbar

En forma óptima debe realizarse en todos los pacientes en quien se sospeche MBA, sus contraindicaciones son:

  • Papiledema
  • Hipertensión intracraneana
  • Datos de herniación cerebral
  • Hidrocefalia u obstrucciones del sistema ventricular
  • Trauma o neurocirugía previa
  • Lesión ocupante de espacio
  • Sospecha de absceso epidural
  • Infección local en el sitio de punción
  • Compromiso cardiorrespiratorio, choque o inestabilidad hemodinámica
  • Inmunodeficiencia o inmunocompromiso
  • Uso de anticoagulantes, coagulopatías, trombocitopenia

Idealmente los antibióticos deben iniciarse después de la punción lumbar, no sólo para corroborar el diagnóstico sino para lograr el cultivo adecuado. Sólo cuando existe una contraindicación franca pueden iniciarse antes en caso de una fuerte sospecha de MBA.

Documentos

Lineamientos IDSA Meningitis Bacteriana

Lineamientos NHS (Inglaterra) Meningitis Bacteriana

Meningitis Bacteriana Revisión Ped Clin North Am

Meningitis Bacteriana en niños Revisión The Lancet

Meningitis Taskforce, Federación Europea de Sociedades de Neurología (EFNS)

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2 thoughts on “Meningitis Bacteriana Aguda I

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