Meningitis Bacteriana Aguda II

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Resultados del LCR

Recordemos los hallazgos de LCR de acuerdo a las diversas enfermedades en las que apoya el diagnóstico:

Ahora bien, la meningitis bacteriana puede manifesta en el LCR hallazgos comunes pero se describen también otras alteraciones menos comunes pero que no dejan de ser compatibles.

Parámetros del LCR

Presión de apertura: No siempre se mide, en niños puede estar modificada por el llanto, la actividad durante la punción, la posición. Aunque se considera >20 mmHg el rango de normalidad es diferente en los niños: Menores de 6 años 1 a 10 cmH2O, Mayores de 6 años 6 a 20 cmH2O.

Aspecto: La turbidez no está siempre presente ni se correlaciona con el nivel de leucocitos o presencia de bacterias.

Leucocitos: Cerca de 10% de los pacientes pueden tener predominio de linfocitos o monocitos (>50%). En >4 meses de edad se ha establecido con nivel 2 de evidencia un corte de 30 cel/mm3, es muy poco probable que por debajo de esta celularidad un paciente tenga meningitis (estudio multicéntrico retrospectivo de 1,617 LCR, el dx establecido por cultivo positivo o aglutinación en látex, >30/mm3 con VPP de 22%, menos de 30/mm3 VPN de 99.3%) (Arch Pediatr Adolesc Med 2001 Dec;155(12):1301).

Se ha demostrado que el predominio de PMN no es exclusivo de la etiología bacteriana, p ej. en un estudio con nivel de evidencia 2, 51% de los pacientes con meningitis aséptica tuvieron predominio de PMN (Pediatrics 2000 Feb;105(2):316)

En general con la evidencia actual se puede considerar que en un paciente con pleocitosis en LCR ni la cuenta, ni la diferencial permiten distinguir entre MBA y Meningitis aséptica. (Pediatrics 2009 Jun;123(6):e967)

Pleocitosis en LCR Traumático: Cuando hay más de 500 eritrocitos/mm3. Se han propuesto diversas aproximaciones para ajustar la cifra de leucocitos en estos casos. En niños de ha demostrado que el índice Leucocitos/Eritrocitos y el índice de leucocitos observados/predichos resultan útiles para la predicción de MBA en LCR traumático, altos índices de sensibilidad, especificidad y VPN. (Pediatrics 2003 Mar;111(3):525). ¿Cómo calcularlos?

Índice Leu/Eritrocitos: Simple división. El resultado <0.01 corrobora que la pleocitosis es secundaria a meningitis.

Índice de Leu observados/predichos: dividir Leu del LCR entre Leu predichos, estos se calculan: Leu predichos = Eritrocitos LCR x (Leu Sangre periférica / Eritrocitos Sangre periférica). En este caso un resultado <0.01 corrobora que la pleocitosis es secundaria a meningitis.

Glucorraquia: Se ha reportado una concentración <40 mg/dl en 50 a 60% de los pacientes. Puede calcularse el índice Glucorraquia/Glucemia central, una cifra <0.4 tiene una sensibilidad de 80% y especificidad de 98% en niños mayores de 2 meses. En neonatos se han obtenido resultados similares con una cifra <0.6.

Proteinorraquia: En promedio la concentración es de 4.18g/L ó 418mg/dL en pacientes con MBA. Puede ajustarse en casos de LCR traumática restando 1mg/dl por cada 1,000 eritrocitos/mm3. Con nivel 2 de evidencia la proteinorraquia puede distinguir entre la causa viral y bacteriana (Un corte >0.5g/L ó 50 mg/dl tuvo un OR de 108, sensibilidad de 86% y especificidad de 78%). (J Pediatr 2006 Jul;149(1):72)

Cultivo: Se reportan positivos en 70 a 85% cuando no se han iniciado antibióticos. La posibilidad de cultivo se reduce a 10 a 20% cuando se obtiene el LCR después del inicio del tratamiento.En estos casos la combinación proteínas/pleocitosis puede emplearse con seguridad para discriminar entre MBA y Meningitis aséptica.

Gram: se recomienda para todos los pacientes. Tiene una especificidad de 97%. Puede identificar la causa en 60 a 90% de los pacientes. La posibilidad de visualizar la bacteria depende de la especie:

  • 90% neumococo.
  • 86% Haemophilus influenzae
  • 75% Neisseria meningitidis
  • 50% bacilos gramnegativos
  • 30% Listeria monocytogenes

Esta posibilidad se reduce a menos de 20% si ya se iniciaron antibióticos.

Coaglutinación: IDSA no lo recomienda por la posibilidad de falsos positivos, puede ser útil en pacientes con cultivos negativos o en quienes ya se inició antibióticos.

Bacterial Meningitis Score

En niños resulta muy útil para discriminar causa bacteriana de meningitis aséptica. Un score de 0 tiene una especificidad de 73% y VPN de 100%. Un score mayor de 2 tiene una sensibilidad de 87%, especificidad de 97.4%, VPP de 87%, VPN de 97.4%. (Pediatrics 2002 Oct;110(4):712)

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