Post Previos:

Tratamiento

General

  • ABC como en cualquier situación clínica a la que nos enfrentamos
  • Líquidos y Electrolitos: Manejar a requerimientos, no se recomiendan restricciones (no hay evidencia de que reduzca edema cerebral o mejore el pronóstico neurológico). Corregir anormalidades electrolíticas conforme se presenten, vigilar la posibilidad de hiponatremia por Síndrome de Secreción Inadecuada de HAD.
  • Esteroide: Dexametasona IV 0.15 mg/kg cada 6 horas por 2 a 4 días, se recomienda administrar 10 a 20 minutos antes de la primera dosis de antibiótico o con ésta, con evidencia IA hasta IIC en varios estudios, reduce la mortalidad (17% RR 0.83) y la  posibilidad de pérdida auditiva y secuelas neurológicas (33% RR 0.67) –The Cochrane Review-. Se considera ejerce su principal efecto en la fisiopatología del edema pero se postulan otros mecanismos.

Antibióticos

  • Iniciar antibióticos una vez que se haya realizado la punción lumbar y se haya recibido el resultado del análisis de LCR
  • En los casos en que la PL está contraindicada o se necesita estudio tomográfico y existe la sospecha de MBA puede iniciarse la antibioticoterapia.
  • Se considera que una tinción de gram es de gran utilidad para guiar la antibioticoterapia inicial. Con los resultados del cultivo de LCR puede modificarse posteriormente.
  • El tratamiento antibiótico empírico se establece de acuerdo a la edad (considerando los posibles patógenos):

Neonatos: Ampicilina + Amikacina ó Ampicilina + Cefotaxima (En este caso se espera actividad contra estreptococo del grupo B, gram-negativos, y Listeria monocytogenes).

1 mes a 2 años: Cefalosporina de 3a generación como Cefotaxima o Ceftriaxona (se espera actividad contra Neumococo, meningococo y Haemophilus influenza tipo b y no tipificable, considerar el estado de vacunación Hib). Debido a que durante los últimos años se han reportado en pacientes con MBA cada vez con mayor frecuencia cepas de Neumococo resistente a Cefalosporinas (en realidad multirresistente -Penicilina, TMP/SMXZ, Macrólidos, Fluoroquinolonas), al mantener la sensibilidad a Vancomicina, las recomendaciones de la IDSA van orientadas a añadir este antibiótico en el esquema inicial. Sin embargo en otras regiones del mundo (Francia, Inglaterra, España y países de Latinoamérica) se reserva el uso de Vancomicina.

>2 años: En realidad se hacen las mismas consideraciones, sólo que en este caso el tratamiento va dirigido a Neumococo y Meningococo.

Situaciones especiales: Los lineamientos son más uniformes, pueden consultarse en la siguiente tabla.

  • Tratamiento específico: De acuerdo al cultivo.

Penetración de antibióticos: Las cefalosporinas de primera y segunda generación, a diferencia de las de tercera generación y el cloranfenicol, tienen muy mala penetración en el LCR. Lo mismo ocurre con los aminoglucósidos, TMP/SMXZ, Clindamicina, Fluoroquinolonas, Macrólidos e incluso la Vancomicina alcanza en LCR el 5% de su concentración sérica. Se considera que la inflamación incrementa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica por lo que algunos fármacos lograrán mayores concentraciones en LCR que en situaciones normales, aún así, se habla de “dosis meníngeas” pues hay necesidad de aportar una dosis mayor del fármaco a intervalos habituales o incluso más frecuentes para permitir concentraciones efectivas. Los carbapenem representan una buena alternativa a las cefalosporinas de tercera generación, recordar no emplear imipenem ya que se ha demostrado la presencia de crisis epilépticas hasta en 33% de los pacientes que lo reciben.

  • Duración del tratamiento: Depende del patógeno aislado o sospechado. Meningococo y H. influenzae 7 días, Neumococo 10 a 14 días, EGB 14 a 21 días, Gramnegativos 21 días, Listeria monocytogenes incluso mayor a 21 días.
  • Punción Lumbar: En pacientes con curso clínico favorable no está indicado repetirla o hacerlas en forma seriada. Se realiza cuando no existe mejoría en 48 a 72 horas de tratamiento antibiótico.
  • No mejoría: En nuestro caso se indica escalar el tratamiento de monoterapia con cefalosporina de tercera generación a cefalosporina más vancomicina, o bien cefepime más vancomicina o imipenem más vancomicina, lo ideal es contar con los resultados de cultivo de LCR lo cual, desafortunadamente no se logra con frecuencia por el retraso en la PL con inicio temprano de antibióticos además del multitratamiento.
  • Derivación Ventrículoperitoneal: No hay estudios aleatorizados que permitan establecer el mejor tratamiento. Se considera que el tratamiento intratecal es mejor al sistémico, así como la remoción del sistema de derivación y la colocación de un sistema externo o de un reservorio. Se requiere negativizar el cultivo de LCR y mantener el antibiótico 7 días después para estafilococos coagulasa negativos, 10 días para patógenos encapsulados y 14 días para gramnegativos.

Pronóstico

Los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad son: neonatos, países de tercer mundo, bacilos gramnegativos, neumococo resistente y otros patógenos resistentes, no desarrollo en cultivo y falta de caracterización del agente, mayor severidad al inicio, cuenta de Leucocitos baja en LCR con tinción de gram positiva. La mortalidad del 4 a 35% dependiendo del agente casual. La presencia de secuelas conductuales o intelectuales es de hasta 45%, hipoacusia de 11 a 31%, crisis epilépticas 5 a 7%, deficit neurológico severo y discapacidad hasta 6%. En EUA la mayor mortalidad se asocia en primer lugar a Neumococo, en segundo lugar a Haemophilus influenza tipo b y en tercer lugar a meningococo.

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s