Profilaxis IVU

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Se reporta que 2% de los niños y 8% de las niñas habrán tenido al menos un episodio de IVU antes de los 7 años de edad, y hasta 5% de estos niños desarrollarán algún grado de daño renal. En los niños con IVU ¿Quiénes deben recibir antibiótico profiláctico?, es una pregunta frecuente en nuestra práctica clínica cotidiana.

Dado que la IVU y el reflujo vesicoureteral (RVU) se asocian a daño renal, se ha establecido una práctica estándar realizar una cistouretrografía en búsqueda de RVU y la administración de antibióticos en dosis bajas en un régimen cotidiano (profilaxis antibiótica) con el fin de prevenir las IVU y daño renal. También se ha reconocido que algunos niños sin RVU están en riesgo de IVU recurrentes y daño renal, en ellos se ha recomendado también el uso de profilaxis antibiótica. En la práctica cotidiana se observa un uso amplio de la profilaxis, sin embargo, hasta 2009 no existían estudios amplios y con suficiente poder metodológico para proponer lineamientos confiables. 

El estudio PRIVENT fue realizado en Australia en 4 centros hospitalarios, grande, aleatorizado, controlado por placebo en pacientes menores de 18 años y diagnosticados con al menos un cuadro de IVU. Se excluyeron niños con comorbilidades que pudieran influir los resultados del estudio incluyendo cualquier malformación de vías urinarias excepto el RVU, del cual incluyeron a pacientes con cualquiera de los 5 (I-V) grados establecidos. Todos los niños habían completado el tratamiento del episodio agudo y se encontraban asintomáticos al entrar al estudio, sin embargo no a todos se les realizó estudio de imagen.

Los niños se asignaron aleatoriamente a un régimen con Trimetroprim/SMXZ o placebo por más de 12 meses o hasta que el niño presentaba un evento de IVU sintomática, el ensayo fue doble ciego. La aleatorización fue estratificada de acuerdo al centro hospitalario, historia de IVU, género, grado de RVU y edad. Los niños fueron evaluados quincenalmente. Se incluyeron 576 niños de 780 totales.

La edad promedio de estudio fue de 14 meses, 42% con RVU, 64% niñas. Los niños con profilaxis experimentaron un episodio subsecuente de IVU en 13% comparados con el grupo placebo (19%), con un HR (Hazard Ratio) de 0.61%, calculándose que 14 niños requerirían profilaxis para evitar un cuadro de IVU. Al analizar por subgrupos no hubo diferencias en el beneficio del tratamiento. La IVU febril tuvo también menor frecuencia en el grupo que recibió profilaxis (7% vs 13%). Dos tercios (67%) de los niños en profilaxis que presentaron IVU subsecuente desarrollaron un organismo resistente a TMP-SMXZ en el urocultivo. La profilaxis no se asoció a un menor o mayor riesgo de progresión en las anormalidades renales en pacientes que ya las presentaban al ingresar al estudio, de hecho, 7 y 8% (dependiendo del grupo) tuvieron progresión en estas anormalidades. Los investigadores concluyeron que la profilaxis diaria con TMP-SMXZ se asocia a una “modesta” reducción del riesgo de IVU subsecuente.

Impacto en la práctica clínica

En 1970 se publicaron los primeros ensayos clínicos acerca del uso profiláctico de antibióticos, los cuales apuntaron a favor de ellos, sin embargo, los 4 estudios juntos conforman un pequeño grupo de 171 niños de los cuales solo 32 tenían RVU, además de presentar múltiples deficiencias metodológicas. Aún así, durante 20 años prácticamente no se publicaron nuevos estudios y desde entonces el uso de antibiótico profiláctico se ha considerado la piedra angular en el manejo médico de las IVU recurrentes. Debido a esta incertidumbre, desde finales de los 90 se ha publicado evidencia creciente, aunque no suficiente, que muestra pocos o nulos beneficios de este tratamiento. Sin embargo, la calidad de los ensayos es aún deficiente, con grupos pequeños de pacientes (no más de 200), no controlados por placebo, incluso con cursos relativamente cortos de tratamiento, las diferencias en el riesgo de IVU varían de -0.9 a +6%. Hasta el momento el estudio comentado es el más grande en relación al número de pacientes incluidos, así mismo el clínicamente más diversos considerando la participación de pacientes con RVU de diversos grados. Sin embargo, aunque analizaron la progresión de alteraciones renales dada la pequeña proporción de pacientes afectados no fue suficiente para establecer diferencias en los grupos de estudio, y, considerando que el objetivo más importante en el tratamiento profiláctico no es evitar 1 o 2 o 3 o más episodios de IVU sino disminuir en forma considerable la probabilidad de alteraciones renales, sobre todo en pacientes con RVU, los datos actuales no apuntan ni a favor ni en contra del uso de la profilaxis antibiótica.

Hacia el año 2013 concluirá uno de los mayores estudios multicéntricos a este respecto, el RIVUR (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux), que inició en 2007 y que medirá el impacto de la profilaxis con TMP/SMXZ en la recurrencia de IVU en al menos 2 años de seguimiento, las alteraciones renales en dos gammagramas con DMSA seriados (al año y a los 2 años de tratamiento) además de reportar la frecuencia de cepas de microorganismos resistentes a TMP/SMXZ).

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