Es una práctica pediátrica común el uso del ayuno “profiláctico“ en los recién nacidos diagnosticados con asfixia perinatal aparentemente con dos objetivos: 1. Prevenir o disminuir la incidencia de enterocolitis necrosante y 2. Disminuir el riesgo de broncoaspiracion y otros eventos adversos asociados a la alimentación por vía oral de un recién nacido con alteraciones neurológicas. En este caso me refiero al ayuno que vemos indicado, por ejemplo, en un neonato de término con aparente asfixia perinatal, cuyo diagnóstico además fue establecido con la valoración de Apgar, y que al examen clínico encontramos sano prácticamente, sin dificultad respiratoria y sin manifestaciones de repercusión en órgano blanco; el ayuno en este caso no solo prolongaría la estancia hospitalaria sino que incluso podría contribuir a una falla en el inicio de la lactancia materna o a alteraciones nutricionales, aunque estas, podría argumentarse, han disminuido gracias al inicio temprano de la alimentación parenteral, por si misma representa mayor tiempo de hospitalizacion y mayores riesgos de comorbilidad (sepsis asociada al acceso vascular, eventos adversos asociados a la nutrición patenteral, colestasis, hepatopatía y una larga lista).

Entonces, en primer lugar, hay que analizar el diagnóstico de asfixia perinatal y cómo establecerlo. La valoración de Apgar, aunque muy útil para describir el estado del recién nacido y la respuesta a la reanimación, está bien demostrado que no sirve para evaluar el estado de asfixia, por ejemplo, un niño que tiene un Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos y que mejora a mas de 4 a los 10 minutos tiene >99% de probabilidades de no presentar secuelas neurológicas a los 7 años de edad, a la inversa, hasta 75% de los niños con parálisis cerebral infantil tuvieron puntuaciones de Apgar normales. Así, la definición formal establecida por la AAP y el ACOG son: la presencia de acidosis metabólica o mixta con pH menor a 7 en una muestra de sangre umbilical, la persistencia de una puntuación de Apgar de 0 a 3 durante mas de 5 minutos, manifestaciones neurológicas en el periodo neonatal inmediato incluyendo crisis epilepticas, hipotonía, coma o encefalopatía hipoxicoisquemica, e indicios de disfunción multiorgánica en el periodo neonatal inmediato. Es importante recalcar que la acidosis no refleja por si sola la presencia de lesión hipoxica.

Ya considerado este punto, hay que señalar que no es válido diagnosticar Asfixia Perinatal ni mucho menos estadificar su grado basados en la puntuación de Apgar. Podemos tener un neonato cuyo Apgar al minuto fue de 1, a los 5 minutos de 6 y a los 10 minutos de 9 o 10, completamente sano, gracias a una reanimación neonatal adecuada y que no desarrollará ni lesiones encefálicas ni lesiones sistémicas hipóxicas; la puntuación de Apgar nos informa de una reanimación adecuada pero no nos asegura ni clínica ni estadísticamente la presencia o ausencia del síndrome de Asfixia Perinatal. Por tradición (“mala praxis“) este neonato sería diagnosticado con Asfixia Perinatal Severa “Recuperada“, con indicación (receta de cocina) de ayuno profiláctico ??? por 72 horas y soluciones IV seguramente.

El segundo punto que justificaría el ayuno es entonces la enterocolitis necrosante (ECN). Esta es un síndrome clínico que como el de Asfixia Perinatal, tiene una fisiopatología común con diversas causas, hasta el momento sabemos que aunque se reconoce a la hipoxia como una de ellas, es un hecho que no todos los recién nacidos con Asfixia Perinatal tienen ECN y no todos los neonatos con ECN tuvieron Asfixia Perinatal. Hay que recordar que los estadios de la ECN permiten diagnosticarla con tan solo la sospecha de la misma (estadio I), este estadio sin embargo se define por lo siguiente: signos sistémicos inespecíficos y entre ellos se incluyen apnea, bradicardia, somnolencia e inestabilidad térmica. Hallazgos intestinales entre los que se incluyen intolerancia a la alimentación, residuos gastricos y heces positivas para guayaco, hallazgos radiológicos normales o inespecíficos. Entonces de no haber un cuadro franco de ECN (estadios II y III ambos A y B), como podemos siquiera sospecharla (ECN I) si es condición sine qua non que el neonato haya sido alimentado, para al menos poder hablar de residuos gástricos o intolerancia alimentaria.

Recordemos que el daño no solo esta en dejar de hacer sino en hacer de más.

Requerimos entonces de mejorar dos aspectos en el manejo del ayuno en los recién nacidos: 1. Entender que el ayuno no es profilaxis de nada sino un manejo que se tiene que establecer una vez que se diagnostican (bien) situaciones especificas como son la enterocolitis necrosante, un síndrome de dificultad respiratoria severo, etcétera, incluso un recién nacido con asfixia perinatal bien diagnosticada y en el que predominan las manifestaciones neurológicas y en el que no ha habido evidencia de lesión gastrointestinal, puede bien ser manejado con alimentación por sonda orogástrica total o por lo menos en el protocolo de alimentación enteral mínima (estímulo enteral). Esto se ha hecho ya en diversos países del mundo en un gran numero de recién nacidos con resultados favorables, incluso pretérmino y con muy bajo peso al nacer, que son otro capitulo de la neonatología actual. 2. Es necesario retomar las pautas establecidas para el diagnostico de la Asfixia Perinatal y de la Enterocolitis Necrosante en el recién nacido.

Add: es importante recalcar que hasta el momento no existe evidencia suficiente que haya demostrado que el volumen, la concentración, la osmolaridad de la leche, o la progresión en la alimentación enteral, sean factores que contribuyan a la presentación de ECN. Incluso hay evidencia clara que procede de estudios prospectivos y que señala que el uso de leche materna, el inicio temprano de la alimentación y el uso de alimentaciones tróficas son medidas que previenen el desarrollo de la ECN. Hacemos énfasis también que cualquier protocolo de inicio de la vía oral es mas bien una practica local que una practica justificada en la evidencia, en algunos centros por ejemplo se utilizan formulas a media dilución, en otros se inicia la alimentación con soluciones glucosadas. En entradas posteriores analizaremos la evidencia existente a este respecto.

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