La deficiencia de hierro es uno de los problemas más comunes entre los niños. La Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó un informe clínico, con las directrices para la ingesta de hierro en lactantes y niños y una guía para mejorar los métodos de detección, fue publicado en línea el 5 de octubre en la revista Pediatrics. Se trata de una revisión de la guía de 1999.

La deficiencia de hierro puede tener efectos irreversibles a largo plazo en el desarrollo cognitivo y del comportamiento de un niño. En el momento en que un niño desarrolla la anemia ferropénica podría ser demasiado tarde para prevenir problemas futuros. “El cuerpo tiene una ruta preferente del hierro. Los glóbulos rojos tienen prioridad sobre las necesidades cerebrales de hierro. Para el momento en que se presenta anemia ferropénica, el organismo ha sido deficiente en hierro durante mucho tiempo” señala, Frank Greer MD, profesor de pediatría en la Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina y Salud Pública de Madison, y coautor del informe.

Las Directrices de 1999 exigen que se efectúe una determinación de hemoglobina entre los 9 y 12 meses de edad, y de nuevo entre los 15 y los 18 meses de edad. Sin embargo, este abordaje permite solo diagnosticar a pacientes que ya han desarrollado anemia y no aquellos que presentan deficiencia de hierro y no han desarrollado anemia. A pesar de que una dieta suplementada con hierro podría reducir la deficiencia de hierro, esta medida no se aplica universalmente por la comunidad médica. Esto sucede en parte porque los niños pequeños, que son el grupo más afectado, tienen una amplia gama de dietas y aún no está claro qué tipo de alimentos se deben fortificar. Los suplementos líquidos de hierro pueden ser utilizarse, pero hay un riesgo de sobrecarga de hierro en algunas poblaciones: “Los suplementos de hierro y el conocimiento de la nutrición de hierro ha sido probablemente uno de los programas de salud pública más exitosos en los Estados Unidos. En la década de 1960, la deficiencia de hierro fue probablemente un 30% a 40%. Hoy en día, puede ser inferior al 10%”.

En el informe, la AAP recomienda 4 pruebas para la detección de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro, incluyendo combinaciones de varias pruebas y protocolos de seguimiento. Dado que no vamos a hacer la suplementación universal, tenemos que identificar los niños que están en riesgo de deficiencia de hierro y proporcionarles tratamiento.

El informe de la AAP ha identificado varios factores asociados con la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro, incluyendo parto prematuro o de bajo peso al nacer, la exposición al plomo, la lactancia materna exclusiva pasado los 4 meses de edad sin suplementación de hierro, y el destete a los alimentos no fortificados con hierro. Los niños con patologías diversas también podrían estar en riesgo. Los niños de bajo nivel económico, en particular los de origen mexicano-americano, son también motivo de preocupación, según el informe, que recomienda la detección selectiva de estos pacientes. Se establecen directrices para prevenir la deficiencia de hierro a través de una dieta de alimentos naturalmente ricos en hierro, como son la carne, los mariscos, las legumbres y los cereales como la avena. Las frutas ricas en vitamina C ayudan en la absorción del hierro. Algunos niños pueden requerir suplementos líquidos o masticables de hierro para obtener suficiente hierro.

La AAP recomienda cantidades variables de hierro según la edad del niño a considerar:

  • Los bebés a término, sanos tienen suficiente hierro durante los primeros 4 meses de vida. Debido a que la leche materna humana contiene muy poco hierro, los bebés alimentados con leche materna debe ser suplementados con 1 mg / kg por día de hierro por vía oral desde los 4 meses de edad hasta que se introducen alimentos ricos en hierro (por ejemplo, cereales fortificados con hierro).
  • Los bebés alimentados con fórmula recibirán cantidad adecuada de hierro de la fórmula y alimentos complementarios. La leche entera no debe ser utilizada antes de los 12 meses.
  • Los bebés de 6 a 12 meses de edad necesitan 11 mg / día de hierro al día. Cuando se efectúa la ablactación debe considerarse la introducción  temprana de la carne roja y leguminosas (se señala “temprana” ya que habitualmente se consideran estos alimentos en una fase más tardía de la ablactación). Los suplementos líquidos de hierro pueden utilizarse si las necesidades de hierro no se satisfacen mediante la fórmula y alimentos complementarios.
  • Los niños pequeños de 1 a 3 años de edad necesitan 7 mg por día de hierro. La mayoría puede obtenerse de carnes rojas, vegetales ricos en hierro, y las frutas con vitamina C. Los suplementos líquidos y multivitamínicos masticables también se puede utilizar.
  • Todos los recién nacidos prematuros deberían tener al menos 2 mg / kg de hierro por día hasta 12 meses de edad, que es la cantidad de hierro en fórmulas enriquecidas con hierro. Los recién nacidos prematuros alimentados con leche materna deben recibir un suplemento de hierro de 2 mg / kg al día al menos durante el primer mes de edad y debe continuarse hasta que el niño es destetado de fórmula fortificada con hierro, o cuando la ablactación es suficiente para proporcionar alimentos que satisfacen esta necesidad.

Consideraciones respecto al diagnóstico

Se establece el diagnóstico de anemia en general con un valor de Hb menor a 11 g/dl en niños de los 12 a 35 meses de edad, para otras edades es mejor considerar 2 DS por debajo de la media. Hay que recordar que la anemia puede tener múltiples causas, aunque la deficiencia de hierro es la más frecuente, antes de establecer este diagnóstico no hay que dejar de considerar a las demás. Una forma simple de hacerlo es primero determinar la presencia de factores de riesgo como son el nivel socioeconómico, la prematurez, etc. En segundo lugar la evolución clínica y las manifestaciones que pueden orientar a otro origen como son la presencia de ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, púrpura, dismorfias, etcétera. En tercer lugar las características morfológicas y citométricas eritrocitarias. En cuarto lugar la respuesta medular a la anemia (reticulocitos). En quinto lugar la presencia o no de afecciones a otras líneas celulares de la sangre. En sexto lugar  la evidencia de hemorragia (subclínica) o hemólisis. Finalmente, debido a que muchos de los pacientes que valoraremos como especialistas habrán sido tratados previamente deberá establecerse lo adecuado o no del tratamiento y la respuesta a él.

Ya específicamente el diagnóstico de la deficiencia de hierro requiere determinar el estado de su metabolismo lo cual puede hacerse en forma temprana (antes del inicio de la anemia). Las tres pruebas que han demostrado la mayor sensibilidad y especificidad son: la Concentración de Ferritina sérica (disminuida), la Concentración de hemoglobina reticulocitaria (disminuida) y la Concentración Sérica del Receptor 1 de Transferrina (aumentada). Puede entonces establecerse el diagnóstico de deficiencia de hierro si estos parámetros están alterados o bien el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro si se encuentra además disminución en la concentración de Hb afección en los índices eritrocitarios como el ancho de distribución (RDW), la CMHC y el VCM.

Finalmente la guía permite en pacientes clínicamente estables y con anemia leve (entre 10 y 11 g/dl) y sin tratamiento previo efectuar una pruena terapéutica: administrar hierro en dosis adecuada durante 1 mes (insistiendo en un buen apego terapéutico) y valorar la respuesta, lo esperado es un incremento en la Hb de 1 g/dl y un aumento en los reticulocitos. En todos los casos la Hb es el mejor parámetro para determinar la efectividad del tratamiento.

Para mayor detalle descargar la guía:

AAP Policy Iron Deficiency Anemia

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