Apendicitis aguda en niños

Estándar

La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de abdomen quirúrgico en los niños mayores de 2 años. La máxima incidencia está entre los 10 y 12 años. Aunque puede verse a cualquier edad, los niños menores de 2 años suponen menos del 5% del total de AA. La incidencia de AA es algo mayor en varones y es más frecuente en meses cálidos. Se postulan varios factores de riesgo para tener una AA:

  • Genéticos: el riesgo de AA es mayor si los familiares de primer grado la han tenido. Esto sobre todo se ve en los niños que la padecen con menos de 6 años
  • Infecciosos: mayor incidencia tras infecciones virales, gastroenteritis, etc.
  • Alimentación: dieta pobre en fibra.
  • Después de un traumatismo abdominal.

A pesar de ser una patología bien conocida y sospechada ante un niño con dolor abdominal, el diagnóstico en ocasiones continúa siendo difícil, lo que condiciona errores de diagnóstico (laparotomías en blanco o retrasos en el diagnóstico) y, por tanto, un aumento de la morbimortalidad.

Clínica

Los síntomas típicos de la AA son dolor abdominal, vómitos, anorexia y fiebre.

Dolor abdominal

Suele ser el primer síntoma que aparece, aunque en ocasiones puede estar precedido de los vómitos y la fiebre. Es un dolor típicamente de carácter continuo aunque en ocasiones puede ser de tipo cólico. En la mayoría de los casos refieren dolor abdominal periumbilical y que después se localiza en fosa ilíaca derecha (FID). Inicialmente, el dolor no suele ser muy intenso, aunque sí continuo y de curso progresivo. Hasta en 1/3 de los casos el inicio es en FID, y en un 15% puede ser un dolor abdominal generalizado sin localizar en FID. El dolor empeora con los movimientos, la tos y al saltar.

Vómitos y anorexia

Típicamente aparecen después de comenzar el dolor abdominal, aunque hasta en un 20% pueden aparecer antes o al mismo tiempo. No suelen ser en gran número y en ocasiones pueden estar ausentes.

Fiebre

Al comienzo del cuadro (sobre todo las primeras 24 horas) consiste en febrícula. La fiebre elevada nos tiene que hacer pensar en la posibilidad de perforación o complicación.

Otros síntomas

También podemos encontrarnos síntomas como diarrea (9-16%), estreñimiento (5-28%) y disuria. Estos síntomas nos pueden llevar a un diagnóstico erróneo.

Exploración física

Habrá que registrar la temperatura (valorar la diferencia térmica entre la temperatura axilar y rectal), y realizar una exploración física completa (p. ej., auscultación pulmonar para descartar neumonía).

Inspección

El niño suele permanecer inmóvil, tumbado con las piernas flexionadas (postura antiálgica). Al andar lo hacen despacio e inclinados hacia el lado derecho.

Auscultación abdominal

No es de gran utilidad ya que podemos encontrar ruidos intestinales normales, aumentados o disminuidos.

Palpación abdominal

Suele haber defensa involuntaria generalizada a la palpación, aunque ésta es más probable en los casos avanzados. En los menos avanzados habrá dolor localizado en FID, dolor de rebote y dolor al percutir en esa zona (éste es el signo más específico).

Puntos dolorosos

  • Punto de Mac burney: Línea entre cicatriz umbilical y espina iliaca anteroinferior en la unión del tercio externo con el tercio medio.
  • Punto de Morris: Línea ente cicatriz umbilical y espina iliaca anteroinferior en la unión del tercio interno con el tercio medio.
  • Punto de Lanz: Línea entre ambas espinas iliacas anteroinferiores (línea bisilíaca) en la intersección con el borde lateral del recto mayor del abdomen.
  • Triángulo apendicular: se forma entre la unión de estos tres puntos y se dice corresponde a la implantación de la mayoría de los apéndices.

Puntos apendiculares

Otros signos

  • Signo de Blumberg: Es la aparición de dolor intenso a la descompresión de la fosa iliaca derecha, se obtiene hundiendo lentamente los dedos lo más profundamente posible y posteriormente soltándolos bruscamente.
  • Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
  • Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
  • Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
  • Signo de Drachter: Al percutir el talón derecho aparece dolor en la fosa iliaca derecha.
  • Signo de Head y Mac Kenzie: se obtiene al demostrar hiperestesia cutánea a nivel de la fosa iliaca derecha.
  • Signo de Mac Burney: Cuando es positivo el punto doloroso de Mac Burney.
  • Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
  • Signo de Priewaisky: incapaz de sostener miembro pélvico del lado derecho por dolor.
  • Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O’Beirne (esfínter de O’Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
  • Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
  • Signo de Sattler: sentado, presión en fosa iliaca hay dolor.
  • Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
  • Signo de Tejerina – Fother – Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha.
  • Signo de Wachenheim – Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
  • Signo del obturador: dolor con la flexión y rotación interna del muslo derecho (en los apéndices pélvicos que se apoyan sobre el músculo obturador).
  • Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID, defensa muscular en FID, dolor provocado en FID.

Tacto rectal

Para obtener el signo de Wachenheim – Reder. Se apreciará dolor a la palpación en FID. Pero es una técnica molesta que no es necesaria en la infancia, ya que es poco sensible y específica (depende del explorador) y además hay pruebas de imagen con las que llegar al diagnóstico.

Pruebas complementarias

Dentro de las pruebas complementarias, un primer escalón consiste en la realización de:

Hemograma

Suele verse leucocitosis con desviación izquierda. Pero el hemograma es una prueba poco sensible y específica que sólo tiene valor interpretando los resultados junto a la historia clínica y la exploración. Podemos encontrar leucocitosis en otros procesos que simulan AA (gastroenteritis, adenitis mesentérica, infección urinaria, etc.). Además hasta en un 30% de las AA no hay leucocitosis ni desviación izquierda (un 20% con menos de 65% de segmentados). Por lo tanto, con un hemograma normal disminuyen las posibilidades de tener una AA, pero no la descarta y en presencia de leucocitosis sin una clínica e historia típica de AA debemos valorar la posibilidad de otra patología.

Proteína C reactiva

También es una prueba poco específica. En conjunto, el valor de la PCR es más elevado en los casos de AA con respecto a otras causas no quirúrgicas de dolor abdominal. Sin embargo, su valor, por sí mismo, no se debe utilizar para descartar o postponer una intervención quirúrgica, ya que en las primeras etapas (AA flegmonosa) la cifra se superpone en gran medida con las encontradas en otros procesos. Sin embargo recomendamos realizar su determinación ya que el hallazgo de una PCR mayor de 40 mg/l debe hacernos sospechar la existencia de una AA gangrenada, por lo que se agilizarán los preparativos quirúrgicos y la realización de profilaxis antibiótica de amplio espectro que cubra los gérmenes más frecuentes(E. coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Pseudomonas, etc.).

Análisis de orina

Sirve para descartar una infección urinaria y la nefrolitiasis, que pueden confundirse con una AA. Sin embargo, habrá que tener en cuenta que la presencia de leucocituria puede ser un hallazgo en las AA de localización cercana a la vejiga.

Pruebas de imagen

La utilidad de la Rx de abdomen en la sospecha de AA es escasa. Lo habitual es encontrarnos con una Rx normal (80% de los casos). El único hallazgo objetivo de AA en una Rx de abdomen es la presencia de un apendicolito con clínica sugestiva, que sólo se ve en aproximadamente un 10% de las radiografías. Los signos indirectos de AA (con una clínica compatible) en la Rx son:

  • Escoliosis antiálgica con concavidad hacia la derecha.
  • Sensación de masa.
  • La presencia de un asa de intestino delgado fija.
  • Niveles hidroaéreos.

Existe clara indicación de Rx de abdomen ante la sospecha de litiasis renal, obstrucción intestinal y la presencia de aire libre.

Las indicaciones de la Rx de tórax son si tenemos dudas de que pueda tratarse de una neumonía.

En un segundo escalón de pruebas de imagen se encuentran:

– La ecografía abdominal.

– La TAC abdominal.

Eco abdominal

Si con la historia clínica y la exploración física no podemos descartar ni confirmar la AA, la eco abdominal es la prueba de imagen de elección en nuestro servicio con una sensibilidad del 92.9%, especificidad del 95.9%, VPP 92.9% y VPN 95.9%, cifras similares a las referidas en la bibliografía. Los hallazgos ecográficos son:

Diagnóstico de certeza:

  • Estructura tubular no compresible de diámetro transverso > 6 mm.
  • Apendicolito con clínica sugestiva.

Diagnóstico probable:

  • Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular.
  • Colección, flemón o absceso apendicular.
Diagnóstico poco probable:
  • Adenopatías periapendiculares.
  • Presencia de líquido libre.

Ultrasound apendix

L: Aumento del lumen apendicular. M: hiperecogenicidad de mesenterio y grasa periapendicular. Flecha larga: Apendicolito.

Además, con la ecografía se pueden descartar otras patologías con clínica parecida a la AA: adenitis mesentérica, patología ovárica, etc. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de la eco, continúan habiendo falsos positivos y negativos. Las causas del error de la ecografía son no ver el apéndice por:

  • Interposición de aire, heces, grasa (obesidad).
  • Rigidez abdominal.
  • Dolor.
  • No colaboración del niño.
  • Apéndice en otras localizaciones (retrocecal, etc.).
  • Experiencia del ecografista.

TAC abdominal

La TAC abdominal focalizada (limitada a la zona apendicular) es una prueba radiológica de rendimiento superior a la eco abdominal para el diagnóstico de AA, sobre todo si se hace con contraste oral o rectal. Las desventajas con la eco abdominal son:

  • Mayor radiación.
  • Mayor costo.
  • Necesidad en ocasiones de sedación (sobre todo en niños pequeños).
  • Uso de contraste.
  • Mayor tiempo de realización.

Por lo tanto, la eco es la prueba de imagen de elección inicial (no es invasiva, no radia y no se usa contraste), y la TAC se reserva para casos de duda diagnóstica después de la eco. Ni la historia clínica, exploración física ni pruebas complementarias solas o en conjunto confirman al 100% la AA, por lo que la observación en el domicilio o en Urgencias y la reevaluación continúan teniendo gran importancia.

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