La Evidencia

La primer quinolona descrita fue el ácido nalidíxico en 1962 como fármaco antimalárico, su uso fue limitado debido a su estrecho espectro de actividad antimicrobiana, niveles séricos bajos y toxicidad. Al agregarse átomos de Flúor al núcleo de quinolona en la posición 6 aparecieron la 2a, 3a y 4a generación de quinolonas. El ciprofloxacino es una quinolona de 2a generación introducida en 1987, con actividad bactericida, de amplio espectro y que actúa uniéndose a dos de las 4 topoisomerasas en las bacterias.

El uso de ciprofloxacino se proscribió en los niños al informarse la presencia de artropatía en las articulaciones en animales jóvenes, el daño se localizaba en los cartílagos de crecimiento en perros de raza Beagle de 4 a 12 meses de edad, posteriormente también fue descrito en otros animales como ratas, otros perros, conejos y en células animales y humanas cultivadas in vitro. Se han postulado diversos mecanismos moleculares como responsables de este evento adverso tales como la inhibición de la síntesis de colágeno y glucosaminoglicanos, inhibición dela función mitocondrial, generación de radicales libres, estrés oxidativo y quelación de iones de magnesio que culminan en daño al cartílago y tendones. Ya que se trata de un fármaco con muy buen espectro antibacteriano y penetración en los tejidos, diferentes grupos de investigación han utilizado ciprofloxacino en pacientes pediátricos.

Existen muchos reportes en la literatura que estudian los efectos adversos del fármaco en este grupo de edad, en el Archives of Disease in Childhood en 2011 (96:874-880), se publicó el resultado de una revisión sistemática de 105 estudios con 16,184 pacientes, 37 estudios no reportaron algún evento adverso, los restantes 68 estudios reportaron eventos adversos. La vía de administración fue oral, intravenosa, oral e intravenosa, tópica y no reportada. Hubo pacientes de todos los grupos de edad incluyendo recién nacidos pretérmino, de término, lactantes, prescolares, escolares y adolescentes. En el total de 16,184 pacientes expuestos a ciprofloxacino ocurrieron 258 eventos adversos musculoesqueléticos en 232 pacientes con un riesgo de 16 eventos adversos musculoesqueléticos por cada 1,000 pacientes (1.6% IC 95% 0.9 a 2.6%) o de 1 en cada 62.5 pacientes.

Tomado de Arch Dis Child 2011:96;874:880.De todos los estudios analizados, 10 reportaron información detallada como el inicio de la artropatía, la duración del seguimiento y la evolución, los métodos de diagnóstico y el manejo. El promedio de edad en que se presentó el evento adverso fue de 10 años, el tiempo de desarrollo del evento fue de 15 minutos a 30 días con una mediana de 6 días. El manejo reportado fue continuar con el tratamiento, descontinuar el tratamiento con o sin reto (re-administración del fármaco), reducción de la dosis del fármaco, uso de analgésicos o cualquier combinación de ellas. Todos los casos de artropatía se resolvieron o mejoraron. Siete estudios (531 casos y 674 controles) investigaron los efectos en el crecimiento en un seguimiento con rango de 6 a 50 meses, no se reportaron diferencias significativas en la talla de ambos grupos de pacientes.

Los investigadores incluyeron en un análisis agrupado de todos los estudios de casos y controles (23), en total 6,481 casos y 17,441 controles encontrando para la presencia de artropatía una Razón de Momios de 1.57, es decir existe un riesgo 1.57 veces mayor de cursar con artropatía en el grupo de casos respecto al grupo de control.

Usar o No Usar

La postura de la American Academy of Pediarics que ha recibido el soporte de laOrganización Mundial de la Salud permiten el uso de fluoroquinolonas, principalmente Ciprofloxacino en los siguientes casos:

  • Exposición inhalatoria a Bacillus anthracis.
  • Infecciones de vías urinarias cuasadas por Pseudomonas aeruginosa o por otras bacterias gram negativas resistentes incluyendoEscherichia coli.
  • Otitis media crónica supurativa u Otitis maligna externa.
  • Osteomielitis u osteocondritis causada por Pseudomonas aeruginosa.
  • Exacerbación de enfermedad pulmonar en pacientes con Fibrosis quística con colonización porPseudomonas aeruginosa.
  • Infecciones micobacterianas con microorganismos sensibles a fluoroquinolonas.
  • Infecciones por bacterias gram-negativas en pacientes inmunocomprometidos con resistencia a otros fármacos o en quienes se desea el tratamiento por vía oral.
  • Infección gastrointestinal causada por especies multiresistentes de Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae o Campylobacter jejuni.
  • Septicemia o meningitis debida a organismos con resistencia in vitro a dos fármacos o en pacientes en quienes el tratamiento parenteral con terapia antimicrobiana apropiada ha fallado.
  • Infecciones serias atribuíbles a patógenos sensibles a ciprofloxacino o con posibilidad de eventos adversos alérgicos de alto riesgo a otras alternativas.

Existe evidencia cada vez mayor que favorece el uso de ciprofloxacino para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con Fibrosis Quística, no sólo en las exacerbaciones. El uso en neonatos aún no es claro, faltan estudios de seguimiento a largo plazo, sin embargo en la revisión sistemática que comentamos, se reportó en total 389 neonatos de los cuales ninguno presentó eventos adversos musculoesqueléticos.

Conclusión

Definitivamente se trata de un fármaco de gran utilidad clínica y que gracias a su uso limitado en niños conserva aún un buen espectro de actividad antibacteriana, aunque hasta el momento no se han reportado alteraciones en el crecimiento (que era el efecto adverso más temido) si existe un riesgo elevado de artropatía que la evidencia indica se resuelve tras retirar el fármaco, disminuir su dosis o emplear analgésicos para tratar la artralgia. Esta artropatía resulta ser distinta clínica e histopatológicamente a la descrita en los animales. Debemos recordar que cualquier fármaco representa un riesgo/beneficio para el paciente, todos los antibióticos prácticamente pueden producir eventos adversos, algunos incluso de mucha mayor gravedad que el de la artropatía descrita para las fluoroquinolonas (por ejemplo la ototoxicidad y la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos, la nefrotoxicidad de la anfotericina B o la hepatotoxicidad de los imidazoles), sin embargo, como en todos los casos, la prescripción se justifica siempre y cuando el beneficio supere los riesgos. La evidencia actual permite el uso de las fluoroquinolonas en niños, sin embargo, esto no debe traducirse en un uso indiscriminado de este grupo de fármacos.

Documentos para descargar:

Seguridad del Ciprofloxacino en pacientes pediátricos ADC 2011

OMS Uso de Fluoroquinolonas en niños

AAP El uso de fluoroquinolonas sistémicas

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2 thoughts on “La mala fama del Ciprofloxacino en niños

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