Hipotiroxinemia Transitoria de la Prematurez

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Los avances en el cuidado neonatal han conducido a la dramática sobrevivencia de recién nacidos prematuros y prematuros extremos; aunque no siempre es palpable para el neonatólogo la enorme morbilidad asociada, en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes encontramos una elevada incidencia de secuelas neurológicas como alteraciones en el neurodesarrollo, parálisis cerebral infantil, pérdida auditiva, ceguera, retraso mental y crisis epilépticas secundarias. El reto es entonces no solo lograr la superviviencia sino evitar estas secuelas.

La Hipotiroxinemia Transitoria de la Prematurez (HTP) se considera una condición autolimitada y benigna que se observa en recién nacidos menores de 34 semanas de edad gestacional y que reflejan la inmadurez del eje hipotálamo-hipofisiario tras la supresión del ambiente hormonal materno; sin embargo es posible que impacte el resultado neurológico de estos pacientes considerando que su incidencia ocurre en un momento crítico del desarrollo del sistema nervioso.

Sabemos que en recién nacidos con Hipotiroidismo Congénito, un retraso de 2 semanas en el incio del tratamiento hormonal tiene un impacto adverso en el Coeficiente Intelectual, incluso en niños que iniciaron tratamiento pueden observarse déficit motor o cognitivos. Bajo esta observación surge la hipótesis de que niveles bajos de Tiroxina, aún siendo transitorios, representan un factor de riesgo potencial para las diversas alteraciones neurológicas de los recién nacidos pretérmino. Lo anterior ha sido ya sometido por lo menos al escrutinio de 6 estudios prospectivos de gran valor epidemiológico. Todas las cohortes han documentado alteraciones en el desarrollo neurológico en pacientes con HTP a tal grado que se realizan ya ensayos clínicos del tratamiento con levotiroxina. ¿Cuál es la consistencia estadística de estas observaciones y su relevancia clínica? En primer lugar no hay un consenso en los valores de corte empleados en los estudios para establecer la HTP, los autores emplean cortes a 2, 2.6 y 3 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad gestacional. Otros emplean un corte absoluto de 40 nmol/L o 6 mcg/dL para T4, todos estos valores se encuentran por debajo de la percentila 25 estadística. Sin embargo, para los recién nacido pretérmino se reporta en la literatura que los valores de mayor representatividad son los niveles de T4/T4 libre en sangre de cordón para la edad gestacional empleando la percentila 10 como límite de normalidad. Delahunty et al., encontraron que 20% de los recién nacidos menores de 34 semanas de edad gestacional eran hipotiroxinémicos con este método, 10% de los pacientes se encontraban ente las semanas 31 y 34, el restante 90% eran menores de 31 semanas. Reuss, et al. encontraron una incidencia de 15% en recién nacidos menores de 33 semanas con un corte de -2,6 desviaciones estándar. Dilli, et al. encontraron un 29% con un valor de corte de 2 desviaciones estándar. El estudio de Delahunty, et al. es el de mayor valor, fue prospectivo y realizado en Escocia en un grupo de recién nacidos menores de 34 semanas de gestación entre 1999 y 2001, los autores emplearon la escala de McCarthy de capacidades del niño ajustada para 26 variables de confusión (entre ellas el intelecto de los padres, el ambiente familiar, la alimentación con fórmula o leche materna, el retraso en el crecimiento y el uso de fármacos postnatales); definieron la HTP con niveles de T4 menores a la percentila 10, encontraron calificaciones significativamente más bajas que en recién nacidos eutiroideos antes y después del ajuste con las variables de confusión. La escala de McCarthy de capacidades del niño evalúa 6 esferas (verbal, perceptual, cuantitativa, cognitiva, de  memoria y motora) en edades de 2.5 a 8.5 años con coeficientes de confianza entre 0.79 a 0.88 y coeficientes de consistencia interna de 0.93.

Respecto a los estudios sobre el efecto del tratamiento con hormonas tiroideas en estos pacientes, los reportes en la literatura son diversos y la evidencia no es aún suficiente para establecer una recomendación, sin embargo una revisión sistemática reciente ha encontrado que aunque no se observa una mejoría estadísticamente significativa en el seguimiento neurológico a largo plazo en el grupo de recién nacidos prematuros, al comparar a los pacientes menores de 29 semanas de gestación, y más aún entre los recién nacidos de las 25 a 26 semanas se han observado resultados favorables, por lo que se esperan reportes de de protocolos enfocados a este tipo de pacientes con métodos más homogéneos de diagnóstico y evaluación a largo plazo.

Bibliografía:

  1. Simic N, Asztalos EV, Rovet J. mpact of neonatalthyroid hormone insufficiency and medical morbidity on infant neurodevelopment and attention following preterm birth. Thyroid. 2009; 19:395-401.
  2. Reuss ML, Paneth N, Pinto-Martin JA, Lorenz JM, Susser M. The relation of transient hypothyroxinemia in preterm infants to neurologic development at two years of age. New Eng J Med. 1996;334:821-7.
  3. Den Ouden AL, Kok JH, Verkerk PH, Brand R, Verloove-Vanhorick SP. The relation between neonatal thyroxine levels and neurodevelopmental outcome at age 5 and 9 years in a national cohort of very preterm and/or very low birth weight infants. Pediatr Res. 1996;39:142-5.
  4. Meijer WJ, Verloove-Vanhorick SP, Brand R, van den Brande JL. Transient hypothyroxinaemia associated with developmental delay in very preterm infants. Arch Dis Child. 1992;67:944-7.
  5. Delahunty C, Falconer S, Hume R, Jackson L, Midgley P, Mirfield M, et al. Scottish Preterm Thyroid Group. Levels of neonatal thyroid hormone in preterm infants and neurodevelopmental outcome at 5 1/2 years: millennium cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4898–908.
  6. van Wassenaer AG, Kok JH, de Vijlder JJ, Briët JM, Smit BJ, Tamminga P, et al. Effects of thyroxine supplementation on neurologic development in infants born at less than 30 weeks’ gestation. N Engl J Med. 1997;336:21-6.
  7. Briët JM, van Wassenaer AG, Dekker FW, de Vijlder JJ, van Baar A, Kok JH. Neonatal thyroxine supplementation in very preterm children: developmental outcome evaluated at early school age. Pediatrics. 2001;107:712-8.
  8. Osborn DA, Hunt RW. Prophylactic postnatal thyroid hormones for prevention of morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2007;24(1):CD005948.
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