Dislipidemias en niños y adolescentes

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En las últimas décadas hemos observado un incremento en la prevalencia de diversas enfermedades  crónicas en la población pediátrica, contrario a lo que sucedió durante los siglos anteriores, en el que los niños enfermaban y morían de enfermedades infecciosas, hoy, en todo el mundo la transición epidemiológica nos muestra otra realidad. Una de las enfermedades crónicas que está en aumento es la Hipercolesterolemia. Observamos también un incremento en las tasas de obesidad en niños y adolescentes lo cual aumenta el riesgo de padecer dislipidemias.

Todos sabemos que el tratamiento de primera línea se basa en los cambios en el estilo de vida, sin embargo el tratamiento farmacológico puede emplearse tempranamente, desde los 8 años de edad, aunque la mayoría de nosotros consideraríamos lo contrario debido al perfil de efectos secundarios, de seguridad y de eficacia de los fármacos que se emplean para este fin.

La enfermedad cardiovascular es una de las primeras causas de muerte en muchos países del mundo, refiriéndonos con este término a la cardiopatía isquémica y a la hipertensiva primordialmente, el diagnóstico de estas enfermedades es raro en los niños y adolescentes, sin embargo, los factores de riesgo que condicionan y aceleran el desarrollo de la enfermedad cardiovascular inician en la infancia y en la actualidad existe cada vez mayor evidencia que la reducción de estos riesgos retrasa la progresión de la enfermedad. A fines de 2011, el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre (National Heart, Lung and Blood Institute) NHLBI publicó las “Guías integradas para la salud cardiovascular y la reducción del riesgo cardiovascular en niños y adolescentes”, estos lineamientos proveen una gran cantidad de información respecto a la detección y la prevención del riesgo cardiovascular en la población pediátrica. Muchas de las recomendaciones apoyan la detección de estos riesgos a edades muy tempranas y se enfocan primordialmente a mejorar la nutrición, la actividad física y reducir la exposición al humo de tabaco. El Índice de Masa Corporal debe medirse en todos los pacientes mayores de 2 años y la Presión Arterial en los mayores de 3 años; el perfil de lípidos debe hacerse tempranamente entre los 12 meses y los 4 años en niños con antecedentes familiares de hipercolesterolemia o quienes tienen padres con colesterol alto; la detección de diabetes con la medición de glucosa en ayuno debe iniciar a los 9 años de edad.

Diversos estudios observacionales han demostrado una correlación entre los trastornos de las lipoproteínas y el inicio y severidad de la ateroesclerosis en niños, adolescentes y adultos jóvenes. El patrón predominante de dislipidemia en la infancia consiste en una combinación de obesidad, elevación moderada a severa en los triglicéridos (TG), niveles normales o ligeramente elevados de colesterol de baja densidad LDL, y/o niveles séricos bajos de colesterol de alta densidad HDL, este patrón dislipidémico ha demostrado estar asociado con el inicio y la progresión de las lesiones ateroescleróticas en niños y adolescentes mediante estudio patológico o de imagen.

En 2010, los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades en EUA (CDC) publicaron un reporte del análisis de la Encuesta Nacional de Salud entre 1999 y 2006 acerca de la prevalencia de alteraciones lipídicas en jóvenes estadounidenses. Se reportó una prevalencia total de 20.3% con variabilidad según los IMC, en individuos de peso normal de 14.2%, en individuos con sobrepeso y obesidad de 22.3 y 42.9% respctivamente, en este análisis la prevalencia de obesidad fue de 32%.

En 2002, la AAP estableció recomendaciones enfocadas a la detección de alteraciones en los lípidos en niños mayores de 2 años, teóricamente cualquier niño mayor de 2 años con un IMC alto debe ser candidato a realizarse un perfil de lípidos.

Es de gran importancia que en aquellos pacientes en que se realiza un análisis de  los lípidos y que resulten con alteración, se descarte una causa primaria de dislipidemia como la Hipercolesterolemia Familiar ya que es importante recordar que los trastornos en el metabolismo de los lípidos no siempre tienen su origen en la obesidad o el síndrome metabólico. Se estima que solo 20% de los individuos con Hipercolesterolemia Familiar son diagnosticados, la mayoría de ellos tendrán cardiopatía isquémica antes de efectuarse el diagnóstico.

También hay que recordar que en el abordaje de los pacientes con trastornos en los lípidos es necesario descartar causas secundarias de hipercolesterolemia como es el uso de ciertos fármacos (esteroides, isoretinoína, beta bloqueadores, algunos anticonceptivos orales, ciertos fármacos quimioterápicos y agentes antirretrovirales) así como trastornos endocrinos relacionados como el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la diabetes mellitus tipo 1 y 2, y el síndrome de ovarios poliquísticos. Existen enfermedades renales, hepáticas, infecciosas e inflamatorias que también pueden originar trastornos en los lípidos.

Como ocurre en la población adulta, las estrategias de cambios en el estilo de vida son la primer línea de tratamiento de la dislipidemia en la población pedíatrica. Puede ser incluso de mayor importancia debido a la información limitada acerca de la seguridad y eficacia de los fármacos hipolipemiantes en este grupo de edad. De este modo, cualquier niño o adolescente en el que se demuestren niveles séricos anormales de lípidos deben someterse a un manejo intensivo con cambios en el estilo de vida antes del inicio de cualquier medida farmacológica.

Si los cambios en el estilo de vida durante un periodo de 6 a 12 meses no son suficientes para lograr niveles adecuados de lípidos, se permite y se recomienda el uso de terapia farmacológica. Un estudio publicado en 2008 reportó que el uso de fármacos en la población pediátrica para el tratamiento de los niveles anormales de lípidos se incremento 15% entre 2002 y 2005. El Programa Nacional de Educación y Colesterol (National Cholesterol Education Program) recomienda el uso de fármacos en pacientes mayores de 10 años. Sin embargo, la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) y la AAP apoyan el uso de fármacos en pacientes de 8 años o más.

El tratamiento con estatinas es la primer línea farmacológica en pacientes pediátricos. La FDA ha aprobado todas los fármacos de este grupo para su uso en pacientes mayores de 10 años (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina, lovastatina y fluvastatina) con excepción de la pravastatina que es aprobada para pacientes de 8 años o más (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina, lovastatina y fluvastatina). Estos fármacos fueron aprobados debido a la necesidad de tratamiento efectivo en niños con hipercolesterolemia familiar, sin embargo, el uso de estos fármacos con el objetivo de tratar otras dislipidemias ha ido en aumento y ha demostrado un perfil tolerable de efectos adversos en la práctica cotidiana. Aún así no existen datos a largo plazo acerca de la seguridad y eficacia del uso de estatinas en niños ya que la mayor parte de estos fármacos se han estudiado por plazos no mayores a 2 años por lo que aún existen controversias acerca de su empleo.

Los médicos que indiquen el tratamiento con estos fármacos deben vigilar y observar la adherencia terapéutica y las reacciones adversas potenciales. Los efectos adversos más comunes en niños son los síntomas similares a la gripa (flu-like symptoms), sin embargo, deben monitorizarse la función hepática, la creatincinasa (CPK), el crecimiento y la maduración sexual. Las estatinas se encuentran contraindicadas en el embarazo por lo que las pacientes adolescentes deben recibir consejería y en caso de necesitar el tratamiento con estos fármacos deben recibir un tratamiento anticonceptivo adecuado (en jóvenes activas sexualmente). Las interacciones medicamentosas de mayor importancia son con la ciclosporina, la niacina, los derivados del ácido fíbrico (fibratos), la eritromicina, los azoles y la nefazodona.

Conclusiones

Los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular reconocidos en adultos están presentes desde la infancia y la adolescencia. Las medidas adecuadas de detección y prevención pueden retrasar el inicio de estas enfermedades en niños. La detección de dislipidemias, primordialmente la hipercolesterolemia, debe ser parte importante de la evaluación de los niños y adolescentes primordialmente aquellos que tienen um IMC elevado (sobrepeso/obesidad) el perfil de lípidos está indicado tan temprano como los 2 años de edad y en aquellos con o que presentan antecedente de hipercolesterolemia familiar o padres con dislipidemia incluso desde los 12 meses. La terapia farmacológica para la dislipidemia en niños y adolescentes en la actualidad es controvertida debido a la falta de información a largo plazo respecto a la seguridad y eficacia del tratamiento, sin embargo, si tras 6 a l2 meses de modificaciones intensivas en el estilo de vida no hay mejoría, el tratamiento con pravastatina puede iniciarse desde los 8 años de edad y con otros los fármacos de este grupo, desde los 10 años de edad, siempre y cuando exista un seguimiento adecuado de la adherencia y de los posibles efectos adversos.

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