Bronquitis bacteriana prolongada

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La bronquitis bacteriana prolongada es un término utilizado en años recientes para referirse a una entidad clínica que ha recibido diversos nombres, entre ellos el de “bronquitis crónica de la infancia”. El término bronquitis bacteriana prolongada (del inglés Protracted Bacterial Bronchitis) describe el sitio de infección y el mecanismo patológico que consiste primordialmente en una enfermedad pulmonar crónica supurativa  y que se caracteriza por la presencia de infección endobronquial bacteriana persistente por agentes entre los cuales se encuentran con frecuencia Haemophilus influenzae no tipificable, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. En el lavado bronquoialveolar de estos pacientes es frecuente la identificación de más de un agente causal, además, en estudios con PCR se ha reportado la presencia de patógenos virales como rinovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio y parainfluenza.

Patogenia

Esta enfermedad se debe a la capacidad de diversas bacterias de persistir en forma efectiva en las vías aéreas bajas (bronquios) y en algunos otros sitios como los senos paranasales o el oído medio. Esta capacidad se ha ligado a la producción de biocapas o biofilms, una matriz que facilita la adhesión de la bacteria, el acceso a nutrientes y disminuye la penetración de antibióticos lo que hace difícil el tratamiento. A diferencia del compartimento bronquioalveolar del parénquima pulmonar, el compartimento bronquial favorece la producción de biocapas y la colonización bacteriana persistente.

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En la actualidad se sabe que las vía aérea inferior normal no es estéril sino que se encuentra colonizada por una flora que consiste en un gran número de organismos que interactúan entre sí y con el huésped de manera muy compleja. Ciertos factores externos como el uso indiscriminado de antibióticos o la exposición al humo de tabaco pueden predisponer a la colonización por bacterias patógenas.

Uno de los factores que pueden favorecer este proceso son las alteraciones primarias o adquiridas del aclaramiento mucociliar como son la Fibrosis Quístia, la discinesia ciliar primaria, el asma, la traquobroncomalacia, etc.

Características clínicas

La mayor parte de los pacientes son preescolares y lactantes (menores de 6 años) aunque puede ocurrir a cualquier edad. La historia inicial puede es similar a la del asma, se presenta tos de predominio nocturno o matutino, disnea asociada al ejercicio, incluso sibilancias y exacerbaciones secundarias a infecciones de vía aérea superior.

La tos es persistente y húmeda a diferencia de la tos seca del asma, empeora con los cambios de postura, se presenta generalmente al poco tiempo de acostarse en la cama y a primera hora durante la mañana aunque puede presentarse también durante toda la noche. Pueden presentarse sibilancias aunque se reporta con mayor frecuencia por los padres la presencia de roncus o estertores roncantes que incluso refieren sentir en el tórax. Las infecciones virales pueden exacerbar la bronquitis bacteriana prolongada de forma similar al asma, los pacientes presentan incremento en la intensidad de los síntomas. El aspecto general de los pacientes no es bueno debido a la persistencia de la tos y los trastornos del sueño secundarios a los que se asocia la presencia de irritabilidad, hiporexia, pobre ganancia pondoestatural. Una vez se establece el tratamiento antibiótico en forma adecuada (ver más adelante) los pacientes mejoran notablemente por lo que se describe en la literatura reciente, que de la misma forma en que el tratamiento broncodilatador y esteroide resuelve el broncoespasmo y apoya el diagnóstico de asma, el tratamiento antibiótico que resuelve los síntomas es diagnóstico de bronquitis bacteriana prolongada.

Diagnóstico

Los estudios de rayos X son normales o puede observarse empastamiento hiliar u otras altreraciones inespecíficas. El diagnóstico definitivo puede hacerse con el cultivo de lavado bronquioalveolar por broncoscopía, sin embargo, la invasividad del método impide su uso generalizado. La broncoscopía muestra la presencia de bronquios llenos de secreciones, edematosos y en ocasiones colapsables. Aunque pueden buscarse algunas enfermedades asociadas como la fibrosis quística o alguna inmunodeficiencia, el protocolo de estudio no los incluye en primera instancia, la mayoría de los centros reportan la instauración del tratamiento antibiótico en forma de uno e incluso hasta tres esquemas completos antes de la realización de una broncoscopía o de otros estudios especializados.

Tratamiento

Debido a que se trata de una entidad nosológica recientemente propuesta no existen aún estudios que permitan basar el tratamiento en evidencia clínica adecuada. Un meta-análisis que estudió el tratamiento de tos húmeda “prolongada” mayor de 10 días en la ausencia de un diagnóstico o una causa infecciosa aislada, encontró solo dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados pequeños, ambos estudiaron niños menores de 7 años y concluyeron que el tratamiento con antibióticos es benéfico observándose curación en 1 de cada 3 niños tratados. Un estudio doble ciego más reciente en 50 niños encontró que el tratamiento antibiótico con Amoxicilina y Clavulanato durante 2 semanas condujo a la resolución de la tos en 48% de los niños con tos húmeda persistente (mayor de 3 semanas) en comparación con el16% en el grupo placebo.

Evaluación de un grupo de niños con tos crónica seca y húmeda. Chest. 2008; 134(6):1122-1128.

Evaluación de un grupo de niños con tos crónica seca y húmeda. Chest. 2008; 134(6):1122-1128.

El propósito del tratamiento es la erradicación bacteriana que permita la regeneración del epitelio en ausencia de infección. Se han propuesto esquemas de al menos 2 semanas con una dosis alta de antibiótico de amplio espectro como Amoxicilina y Clavulanato, aunque considerando la presencia de biocapas y la colonización crónica del epitelio bronquial se han propuesto esquemas de mayor duración (incluso hasta 6 a 8 semanas), a este respecto no existen aún estudios reportados en la literatura que apoyen algún abordaje en forma específica.

El tratamiento adyuvante de esta condición puede incluir el uso de fisioterapia, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos y esteroideos, micronebulizaciones y el tratamiento adecuado de las infecciones de vía aérea superior además de evitar la exposición al humo de tabaco y otros contaminantes inhalados que alteren la función mucociliar.

Perspectivas

Se trata de un diagnóstico olvidado en los libros de medicina, durante años se atribuyó a la bronquitis crónica la presencia de muchas secuelas pulmonares como las bronquiectasias. La Bronquitis Bacteriana Prolongada, como se ha aceptado el término de manera consensuada en los artículos recientes, representa tal vez una enfermedad en la patología pediátrica que emerge probablemente del uso indiscriminado de antibióticos, de la selección de cepas bacterianas patogénicas y resistentes al tratamiento y de la exposición a diversos factores que favorecen la producción de biocapas debido a la falla de los mecanismos de aclaramiento mucociliar. Esta entidad debe sospecharse mediante una historia clínica adecuada y el tratamiento debe instaurarse aún incluso como prueba terapéutica, por lo menos hasta el momento en que exista un consenso en los criterios de diagnóstico y mayor evidencia respecto al tratamiento.

Bibliografía

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3 comentarios en “Bronquitis bacteriana prolongada

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