Croup recurrente


Preámbulo

Esta enfermedad pertenece a uno de los capítulos confusos de la nosología médica en el que la nomenclatura histórica se ha perdido y transformado gradualmente. El croup fue reconocido desde fines del siglo XVIII e incluso desde mucho antes aunque no con tal nombre, se trata de un síndrome caracterizado por la presencia de disfonía, tos ronca y seca, disfónica o “perruna” (que evidencia su origen traqueal y/o laríngeo), estridor y grados variables de obstrucción de la vía aérea que pueden o no condicionar dificultad respiratoria. El terreno anatómico afectado es desde luego la laringe y/o la traquea, en ocasiones también con repercusión faríngea y/o bronquial.

El Croup es un término que deriva del inglés, se considera su origen en Escocia, donde se refería a “gritar o llorar con voz ronca”; el término fue aceptado y divulgado por la escuela francesa hacia el siglo XIX, fue entonces cuando se diferenció en dos enfermedades gracias a las observaciones de Bretonneau, el Vrai Croup, Croup verdadero o difteria, producida por el bacilo Corynebacterium diphtheriae (el término difteria, derivado del griego, quiere decir cuero y hace referencia a la pseudomembrana que se adhiere principalmente a la vía aérea durante la enfermedad); y el Faux Croup o falso Croup, para englobar a todas las otras causas que en la actualidad reconocemos gran parte de ellas como virales con claras diferencias en el inicio del cuadro y su evolución. Gracias a la vacunación la incidenca mundial de la difteria disminuyó enormemente y se considera casi eliminada desde la década de los 70, a excepción de una epidemia que ocurrió en los países de la antigua Unión Soviética en los 90. Es por ello que la relación inicial del término Croup con la difteria comenzó a diluirse y con tal de evitar confusiones se comenzó a abandonar y en su lugar se prefirió hacer uso de una terminología “anatómica” con algunas acepciones aún más confusas como LARINGOTRAQUEÍTIS, LARINGITIS, LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS,  TRAQUEOBRONQUITIS, como si clínicamente se pudiera en mayor o menor medida establecer la territorialidad de la inflamación.

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Croup recurrente o Laringotraqueítis recurrente

Para uno u otro gusto, con estos términos se engloba una patología cada vez más reconocida en la pediatría y de difícil abordaje, contrario a lo que sucede ante un primer cuadro de Croup en que el diagnóstico se hace incluso a lo lejos con tan sólo escuhar la peculiar tos del paciente en una sala de espera, cuadro que muy seguramente se atribuirá a una causa viral las más de las veces (Parainfluenza 1 y 2, Influenza A y B, Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio, etc) y a alguna causa bacteriana las menos (Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, etc) y cuyo tratamiento sabemos al dedillo y que van de lo más simple hasta lo inasequible en nuestro medio (ambiente húmedo y frío, epinefrina nebulizada, esteroide nebulizado, esteroide intramuscular, heliox, antibióticos?). Aunque no existe aún una definición formal, se acepta que bastan 2 a 3 cuadros de Croup para establecer el diagnóstico de “recurrente”, en algunas fuentes puede encontrarse como “espasmódico”; es característica la presentación espontánea, no estacional, sin fiebre, sin cuadro rinítico “catarral” o de “coriza” previo. La incidencia ha sido reportada incluso cerca de 6.4%. El Croup recurrente no es per se un diagnóstico sino una manifestación de algún proceso subyacente que en mayor o menor medida estrecha la vía aérea en la región laringotraqueal. Los estudios epidemiológicos de la década de los 80 y 90 sugirieron una correlación estrecha con procesos alérgicos y atópicos considerándose imbrincada incluso con el asma. Estudios más recientes han dirigido la atención a su asociación con la atopia, el asma, el reflujo gastroesofágico, el reflujo faringolaríngeo, la estenosis subglótica e incluso con la deficiencia de inhibidor de C1 que lo correlaciona al angioedema hereditario. Aún a pesar de que en una buena proporción de niños que se somenten a un protocolo de estudio exhaustivo puede diagnosticarse alguna de las patologías comentadas, durante las recurrencias se ha documentado la presencia de infección viral en tasas de hasta 60%.

Entonces qué hacer con el niño que padece Croup recurrente, definitivamente lo primero es identificarlo ya que es muy frecuente que estos pacientes acudan a los servicios de urgencias durante la exacerbación y sean manejados como un evento aislado de Croup viral lo que impedirá que se diagnostiquen y traten en forma adecuada y a veces definitiva. El protocolo de estudio aún no está estandarizado pero además de una historia clínica detallada (antecedentes familiares, antecedentes perinatales, enfermedad por reflujo gatroesofágico, marcha atópica, asma, antecedente de intubación y ventilación mecánica) puede incluir entre otros estudios: laringoscopía directa, broncoscopía, endoscopía (esófago, estómago, duodeno); estudios de imagenología (rayos X primordialmente), pHmetría esofágica, impedanciometría intraluminal esofágica, impedanciometría combinada con pHmetría, protocolo de atopia, determinación de inhibidor de C1 y nivel sérico de C4 además de la valoración multidisciplinaria de diversos especialistas como el Neumólogo pediatra, el Otorrinolaringólogo y el Gastroenterólogo principalmente. Desde luego que el tratamiento de la causa subyacente en muchas ocasiones logrará el control de las exacerbaciones y la curación.

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