Líquidos y Electrolitos II


Generalidades

En esta entrada nos limitaremos a revisar el manejo básico de los líquidos y electrolitos, asumiendo que la condición del paciente amerita únicamente el establecer un aporte que satisfaga sus requerimientos basales.

Existen diversos métodos para el cálculo de soluciones en los pacientes pediátricos, seguramente usted conocerá el de Holliday-Segar que es preferido en los países anglosajones y viene referido en varios textos:

  • Agua: para los primeros 10 kg, 100 ml/kg/día; para los segundos 10 kg, 50 ml/kg/día; para cada kg adicional apartir de los 20 kg, 20 ml/kg/día.
  • Sodio: 3 mEq/kg/día
  • Potasio: 2 mEq/kg/día

En nuestro país (México), se emplean en forma más o menos generalizada dos abordajes, en pacientes de hasta los 10 kg los requerimientos se refieren por kilogramo por día y por arriba de los 10 kg se refieren por metro cuadrado de superficie coporal, de acuerdo a lo siguiente:

  • Agua: 120 a 150 ml/kg/día ó 1200 a 1500 ml/m2SC/día
  • Sodio: 3 a 5/mEq/kg/día ó 30 a 50 mEq/m2SC/día
  • Potasio: 2 a 5 mEq/kg/día ó 20 a 50 mEq/m2SC/día

Para el cálculo de la superficie corporal se emplea la siguiente fórmula que es aplicable arriba de los 10 kg de peso:

  • m2SC = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90)

Las soluciones se indican en forma fraccionada, generalmente en tercios, ya que el cambio de las mismas se hace cada 8 horas en la mayoría de los hospitales. Se recomienda:

  1. Determinar el volumen total de agua para 24 horas.
  2. Posteriormente la cantidad total de sodio y potasio en mEq ara 24 horas.
  3. Las cantidades se dividen entre tres.
  4. Se determina el volumen de solución salina que se empleará.
  5. Lo que reste será de solución glucosada al 5%.
  6. Se indica el potasio, lo cual se recomienda hacer escribiendo los mEq necesarios ya que es frecuente que las presentaciones de dicho electrolito (en forma de cloruro generalmente) varíen en su concentración enormemente lo que significa un riesgo vital en caso de errores.

Destacamos el hecho de que la solución salina puede existir en tres concentraciones principalmente, al 0.9% que contiene 0.154 mEq/ml, al 3% que contiene 0.513 mEq/ml y al 17.7% que contiene 3.03 mEq/ml; se prefiere al 0.9%. Las soluciones glucosadas pueden ser al 5%, al 10% y al 50%; se emplea al 5% para la mayoría de los pacientes aunque en recién nacidos y en algunos casos específicos puede requerirse de un mayor aporte de glucosa para lo cual se pueden emplear las otras concentraciones.

Ejemplo:

Calcular las soluciones a requerimientos basales para un lactante de 8 kg de peso.

Procedimiento:

  • Agua: 150 ml/kg/día; total = 150 x 8 = 1200 ml
  • Sodio: 4 mEq/kg/día; total = 4 x 8 = 32 mEq
  • Potasio: 3 mEq/kg/día; total = 3 x 8 = 24 mEq

Se establece que cada 8 horas pasarán 1200 ml / 3 = 400 ml de volumen hídrico, 32 / 3 = 10.67 mEq de Na y 24 / 3 = 8 mEq de K. Se requieren 10.67 mEq / 0.154 = 69.3 ml de Solución Salina al 0.9% que se decide redondear en 70 ml; se resta a 400 ml este volumen (400 – 70 ml = 330ml), esta será la cantidad de solución glucosada al 5% que se empelará; la indicación será:

Soluciones IV para 8 horas:

  • Solución Glucosada 5%…………………..330ml
  • Solución Salina 0.9%……………………… 70ml
  • Cloruro de Potasio………………………… 8 mEq

Si se deseara utilizar concentrado de sodio, entonces el volumen de dicha solución es 10.67 / 3.03 = 3.52 ml, a 400 ml de volumen hídrico se resta esta cantidad (400 – 3.52 = 396.5ml) por lo que la indicación sería:

Soluciones IV para 8 horas:

  • Solución Glucosada 5%………………… 396 ml (redondeando)
  • Solución Salina 17.7%…………………… 3.5 ml
  • KCl…………………………………………….. 8 mEq

En algunos casos será necesario determinar si la cantidad de glucosa por kg por minuto (flujo metabólico) que se aporta al paciente (recién nacidos, pacientes con hipo o hiperglucemia) es suficiente, en este caso se emplea la siguiente fórmula simplificada:

  • GKM (Glucosa kilo minuto) = (ml totales de solución glucosada en 24 hrs x concentración de la solución) / (144 x peso)

En el caso de la primera solución tenemos:

  • GKM = (990 ml x 5%) / (144 x 8) = 4950 / 1152 = 4.29 = 4.3 mg/kg/min

En el caso de la segunda solución tenemos:

  • GKM = (1188 ml x 5%) / (144 x 8) = 5940 / 1152 = 5.16 = 5.2 mg/kg/min

En general se acepta como suficiente un aporte de 3 a 6 mg/kg/min de glucosa, siendo que el metabolismo tisular basal requiere un mínimo de 3 mg/kg/min de glucosa, correspondiendo 1 mg/kg/min al cerebro y 2 mg/kg/min para el resto de la economía. En recién nacidos y en algunas condiciones patológicas se pueden requerir aportes más altos de glucosa.

Supongamos que se desea calcular para el mismo paciente de 8 kg una solución con un flujo metabólico de 10 mg/kg/min y con el mismo aporte de líquidos y electrolitos. En este caso se deberá calcular primero la cantidad de solución glucosada, que desde luego, deberá ser de mayor concentración (10% o 50%) ya que con la solución glucosada al 5% no sería suficiente; después el volumen de la solución salina que se desea emplear, y al final si es necesario completar el volumen de líquido se puede optar por una solución glucosada de menor concentración o por agua bidestilada. Para el cálculo del volumen de solución glucosada se emplea la fórmula anteriormente comentada despejando:

  • Volumen total de Solución Glucosada = (GKM x 144 x Peso) / (Concentración de la solución)

De este modo:

  • Volumen de Agua en 24 hrs = 1200 ml / 3 = 400 ml cada 8 hrs
  • Volumen de SG50% en 24 hrs = (10 x 144 x 8) / (50) = 11520 / 50 = 230.4 ml de SG50% entre tres = 76.8 (77 ml) cada 8 horas
  • Volumen de SS0.9% en 24 hrs  = 210 ml / 3 = 70 ml cada 8 horas
  • Agua Bidestilada para cada 8 horas = 400 ml  del volumen hídrico total – 77 ml (de la solución glucosada) – 70 ml (de la solución salina) = 253 ml (250 ml).

La indicación será Soluciones IV para 8 horas:

  • SG50%……………………………… 77 ml
  • SS0.9%…………………………….. 70 ml
  • KCl …………………………………. 8 mEq
  • Agua bidestilada ……………….. 250 ml

El mismo caso pero en solución glucosada al 10% y concentrado de sodio (17.7%):

  • SG10%…………………………….380 ml
  • SS17.7%…………………………. 3.5 ml
  • KCl ……………………………….. 8 mEq
  • Agua bidestilada ……………… 47 ml

Ahora con SG50% y SS17.7%

  • SG50%……………………………. 77 ml
  • SS17.7%………………………….. 3.5 ml
  • KCl…………………………………. 8mEq
  • Agua bidestilada ……………….320 ml

En todos los casos puede corroborar que el aporte de líquidos, sodio, potasio y glucosa es el mismo aunque cambie la concentración de las soluciones.

En un siguiente post nos dedicaremos al cálculo de soluciones en recién nacidos prematuros y de término según los requerimientos de líquidos y electrolitos en el periodo posnatal.

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17 thoughts on “Líquidos y Electrolitos II

    1. Resultan no ser hipotónicas, por ejemplo, un niño de 8 kg con requerimientos 130 ml/kg/d, y con Na 3 mEq/kg/d y K 3 mEq/kg/d, le daríamos en 24 hrs: Agua 1040 ml, Na 32 mEq, K 32 mEq; en 24 hrs recibiría el siguiente rol de soluciones:
      SG5%……….. 870 ml
      SS0.9%……… 155 ml
      KCL 14.9%…… 12 ml
      De glucosa recibiría 43.5 g ó 0.242 Osmoles ó 242 mOsm ya que la mol de glucosa es de 180 g, en este caso 1 mol de Glucosa es equivalente a 1 Osm ya que no se disocia en solución; de cloruro de sodio recibiría 48 mOsm ya que indicamos 24 mEq de Na y al darlo en forma de NaCl estamos dando también 24 mEq de Cl y sabemos que 1 mEq = 1 mOsm ; de KCl recibiría 48 moSm, pues como en el caso del Na, el K se está administrando con Cl; si sumamos todos los mOsm nos da 338 mOsm pero están pasando en 1040 ml, dividimos y multiplicamos por 1000 y obtenemos 325 mOsm/L. Recordemos para fines prácticos que la osmolaridad plasmática es de 300 mOsm /L.
      Sabemos efectivamente, gracias a los reportes iniciales de diversos autores, y más recientemente a varios ensayos clínicos aletorizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis tanto en niños como en adultos, que la administración de soluciones hipotónicas condiciona diversos riesgos siendo la hiponatremia la primordial y la de mayor preocupación, siendo que esta se comenzó a observar tras la generalización del uso, en E.E.U.U. y en otros países; de la solución de NaCl al 0.45% que tiene 154 mOsm/L sola o en combinación con soluciones de glucosa de diversas concentraciones, o incluso soluciones más diluidas como la que Yung M. et al reportó en un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó la solución empelada de manera “tradicional” en el hospital estudiado (Solución Na Cl 0.18% y Dextrosa 4%). Recomendamos las siguientes lecturas al respecto: A.- Isotonic Versus Hypotonic Maintenance IV Fluids in Hospitalized Children: A Meta-Analysis; B.- Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children; C.- Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis.

      1. Isotónica, hipotonico.no e solo mismo que isoosmolar..o hipoosmolar..la glucosa al ser metabolizada..deja agua libre al final… por ello, paciente pediátrico hasta inicio de etapa escolar con sol mixta ,y escolar a adultos solución salina al 0.9%. En ambas siempre y cuando no sea Rn, nefropata,o cardiopata…

    2. solo una aclaración en el caso de sol. con glucosada al 10% la cantidad de agua bidestilada son 17 ml en lugar de los 47ml
      pero muy bueno. gracias

    1. Resultan no ser hipotónicas, por ejemplo, un niño de 8 kg con requerimientos 130 ml/kg/d, y con Na 3 mEq/kg/d y K 3 mEq/kg/d, le daríamos en 24 hrs: Agua 1040 ml, Na 32 mEq, K 32 mEq; en 24 hrs recibiría el siguiente rol de soluciones:
      SG5%……….. 870 ml
      SS0.9%……… 155 ml
      KCL 14.9%…… 12 ml
      De glucosa recibiría 43.5 g ó 0.242 Osmoles ó 242 mOsm ya que la mol de glucosa es de 180 g, en este caso 1 mol de Glucosa es equivalente a 1 Osm ya que no se disocia en solución; de cloruro de sodio recibiría 48 mOsm ya que indicamos 24 mEq de Na y al darlo en forma de NaCl estamos dando también 24 mEq de Cl y sabemos que 1 mEq = 1 mOsm ; de KCl recibiría 48 moSm, pues como en el caso del Na, el K se está administrando con Cl; si sumamos todos los mOsm nos da 338 mOsm pero están pasando en 1040 ml, dividimos y multiplicamos por 1000 y obtenemos 325 mOsm/L. Recordemos para fines prácticos que la osmolaridad plasmática es de 300 mOsm /L.
      Sabemos efectivamente, gracias a los reportes iniciales de diversos autores, y más recientemente a varios ensayos clínicos aletorizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis tanto en niños como en adultos, que la administración de soluciones hipotónicas condiciona diversos riesgos siendo la hiponatremia la primordial y la de mayor preocupación, siendo que esta se comenzó a observar tras la generalización del uso, en E.E.U.U. y en otros países; de la solución de NaCl al 0.45% que tiene 154 mOsm/L sola o en combinación con soluciones de glucosa de diversas concentraciones, o incluso soluciones más diluidas como la que Yung M. et al reportó en un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó la solución empelada de manera “tradicional” en el hospital estudiado (Solución Na Cl 0.18% y Dextrosa 4%). Recomendamos las siguientes lecturas al respecto: A.- Isotonic Versus Hypotonic Maintenance IV Fluids in Hospitalized Children: A Meta-Analysis; B.- Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children; C.- Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis.

      1. pediatroblasto confundes hipotonía con hipoosmolaridad efectiva. Las soluciones con glucosa a pesar de tener una osmolaridad que no es baja, se comportan como hipotónicas, porq inmediatamente que ingresan al torrente sanguíneo, la glucosa es metabolizada.
        Ejemplo: una solución con glucosa al 5 o 10% pero con Na 20-40 mEq/L es HIPOTÓNICA.
        La glucosa no aporta tonicidad.

      2. Pediatroblasto. La iso/hipo/hipertonia la da la concentración básicamente de Na (u otro electrolitico) y no la glucosa

        Intravenous fluids can be classified, according to the concentration of sodium plus potassium in the fluid, as being either isotonic (approximately equal to the plasma sodium concentration) or hypotonic (less than the plasma sodium concentration). =====================
        The dextrose content of intravenous fluids has no effect on the tonicity, since the dextrose is rapidly metabolized when it enters the bloodstream and should not produce hyperglycemia. =======
        Fuente http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1412877
        Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients

        Michael L. Moritz, M.D., and Juan C. Ayus, M.D.

        N Engl J Med 2015; 373:1350-1360October 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMra1412877

        Juan Alba
        Ushuaia

  1. felicitaciones .gracias por poder leer diferentes ponencias sobre como hidratar en guatemala tratamos de estandarizar elmanejoen hospitales universitarios atentamente dr hector emilio soto rodas fac Ciencias médicas USAC

  2. Hola gran aporte. Por favor puede colocar un resumen de la manera de reponer volumen en un paciente, cuado está deshidratado debido a diarrrea y cuando hay un traumatismo de craneo o TEC.

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