Revisión de las Recomendaciones de la AAP en Infección de Vías Urinarias


En 2011 la Academia Americana de Pediatría revisó la Guía Clínica publicada en 1999, enfocada al diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias (IVU) en niños de 2 a 24 meses (primer cuadro) y que no tienen anormalidades neurológicas o anatómicas conocidas que se asocien a IVU recurrentes o a daño renal.

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A continuación resumimos las recomendaciones:

  • Si un médico decide que un paciente febril sin foco aparente requiere tratamiento antimicrobiano por su aspecto séptico o por alguna otra razón, el clínico debe asegurarse de obtener una muestra de orina para urocultivo y urianálisis antes de iniciar el tratamiento; la muestra necesita obtenerse mediante cateterismo o punción suprapúbica, porque el diagnóstico de infección urinaria no puede establecerse de forma fiable a través de la recolección con bolsa (Evidencia A; fuerte recomendación).

  • Si un médico evalúa a un niño febril sin foco aparente y con buen estado general como para no requerir el inicio inmediato de terapia antimicrobiana, entonces debe establecer la posibilidad de IVU.
  • Si el médico determina que el niño febril tiene una baja probabilidad de IVU, el seguimiento clínico sin estudios de laboratorio es suficiente (Evidencia A; fuerte recomendación).
  • Si el médico determina que el niño febril no está en un grupo de bajo riesgo, entonces hay 2 opciones (Evidencia A; fuerte recomendación): Opción 1: Obtener una muestra de orina a través de sonda o punción suprapúbica para urocultivo y urianálisis. Opción 2: Obtener una muestra de orina a través del medio más conveniente para realizar un urianálisis. Si los resultados del análisis de orina sugieren una infección urinaria (leucocitos positivos mediante la prueba de esterasa o nitritos positivos o análisis del sedimento positivo para leucocitos o bacterias), se debe obtener una muestra de orina mediante sonda o punción suprapúbica; si por el contrario los datos del análisis de orina comentados son negativos, entonces es razonable continuar con vigilancia clínica sin iniciar tratamiento antimicrobiano tomando en consideración que los resultados del análisis de orina negativos no descartan una infección urinaria con certeza.
  • Para determinar el riesgo de IVU la AAP recomienda la regla de predicción descrita y validada por Gorelick, Shaw, y colaboradores basada en 5 factores de riesgo en niñas y 4 en niños con una sensibilidad de 88% y una especificidad del 30%; en niños no circuncidados (a), el riesgo de IVU excede al 1% aún sin la presencia de cualquiera de los otros factores de riesgo:

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  • Para establecer el diagnóstico de IVU se requiere tanto de un urianálisis cuyos resultados sugieran la infección (piuria y / o bacteriuria) como de la presencia de al menos 50 000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de un uropatógeno cultivado a partir de una muestra de orina obtenida a través sonda o punción suprapúbica (Evidencia C; recomendación).
  • Al iniciar el tratamiento, el clínico debe basar la elección de la vía de administración en consideraciones prácticas. Iniciar el tratamiento por vía oral o parenteral es igualmente eficaz. El clínico debe basar la elección del agente en los patrones locales de sensibilidad antimicrobiana (si están disponibles) y debe ajustar la elección de acuerdo a las pruebas de sensibilidad del uropatógeno aislado (Evidencia: A; recomendación fuerte).
  • Los objetivos del tratamiento de la IVU son eliminar la infección aguda, evitar las complicaciones y reducir la probabilidad de daño renal. Se eligirá una duración de tratamiento entre 7 a 14 días (Evidencia: B; recomendación).

tratamiento IVU

  • Los pacientes febriles con IVU deben someterse a ecografía renal y vesical (Evidencia C; recomendación). El propósito es detectar anomalías anatómicas que requieren estudios de imagen adicionales o valoración urológica. También proporciona una evaluación del parénquima y del tamaño renal.
  • El cistouretrograma miccional no debe realizarse rutinariamente después del primer episodio de IVU febril; este estudio se indica si la ecografía renal y de vejiga urinaria revela hidronefrosis, cicatrices, u otros hallazgos que sugieran Reflujo vesicoureteral (RVU) de alto grado (III o IV) o uropatía obstructiva, así como en otras circunstancias atípicas o situaciones clínicas complejas (Evidencia B; recomendación).
  • Pueden considerarse este y otros estudios en la evaluación de pacientes con recurrencia de IVU (Evidencia X, recomendación).
  • Después de la confirmación de la IVU, el médico debe instruir a los padres a buscar atención médica oportuna (idealmente dentro de las 48 horas) ante futuros cuadros de fiebre, para asegurar la detección y tratamiento de IVU recurrente (Evidencia: C; recomendación).

El subcomité de la AAP comenta en el artículo uno de los puntos más controvertidos en los últimos años. Como sabemos durante las últimos 4 décadas, la estrategia para evitar el daño renal después de una IVU inicial consistía en la detección de anomalías genitourinarias en las que la IVU recurrente podía aumentar el riesgo de este daño. Siendo la alteración funcional y anatómica más común el RVU el estudio de gabinete indicado era la realización de un uretrocistograma miccional. Además, las recomendaciones de tratamiento incluían la administración de profilaxis antimicrobiana continua y la intervención quirúrgica si el RVU era persistente o si se presentaba recurrencia a pesar del régimen de profilaxis antimicrobiana; incluso algunos han defendido el tratamiento quirúrgico para corregir el RVU de alto grado incluso cuando la infección no era recurrente.
Sin embargo, es un hecho que hay un número significativo de pacientes que desarrollan pielonefritis y en quienes el RVU no se puede demostrar, además de que la efectividad de la profilaxis antimicrobiana en los pacientes con RVU ha sido cuestionada en los últimos diez años. Incluso varios estudios han sugerido que la profilaxis antimicrobiana no confiere el beneficio deseado de prevenir una IVU febril recurrente.
Si la profilaxis no es benéfica y el RVU no es forzozamente un requisito para el desarrollo de pielonefritis, entonces la justificación de la realización del cistouretrograma miccional en forma rutinaria después de una IVU febril inicial debe ser cuestionada.

Para mayor detalle:

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