Actualidades en Bronquiolitis: del Empirismo a la Medicina Científica.

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La Bronquiolitis es definitivamente una de las enfermedades pulmonares agudas más comunes en niños menores de dos años, una de las mejor conocidas por los Pediatras y una de las más confusas en relación a su tratamiento. Ya en la guía de la Academia Americana de Pediatría del 2006 resaltaba el franco sobretratamiento de la enfermedad así como el uso indiscrimado de muchos fármacos sin sustento fisiopatológico y en base a decisiones empíricas. Aunque algunos estudios e incluso un meta-análisis del año 2011 del grupo británico (Hartling L, et al) daban cierto soporte al uso de adrenalina nebulizada y en ocasiones esteroide (para más detalle ver las entradas previas del 21/01/12 y 22/01/12 en este sitio), la evidencia acumulada en estos últimos años y que incluyen ensayos clínicos de mayor calidad metodológica pone en tela de juicio tales recomendaciones. Era de esperarse que la actualización de la guía de la AAP publicada en 2014 resultara aún más restrictiva que su versión previa; de igual forma, conforme pasa el tiempo cada vez más y más asociaciones médicas y grupos de expertos a nivel mundial se posicionan en el mismo sentido.

En resumen, la guía 2014 de la AAP hace énfasis en:

  1. El diagnóstico debe realizarse mediante el interrogatorio y la exploración física de los pacientes.
  2. No debe realizarse radiografía de tórax ni análisis de laboratorio en forma rutinaria.
  3. Deben considerarse en la valoración los diversos factores de riesgo como son prematurez, edad menor a 12 semanas, enfermedad cardiopulmonar e inmunodeficiencia.
  4. No se recomienda la administración de salbutamol nebulizado, adrenalina nebulizada, corticoides sistémicos o nebulizados ni mucho menos antibioticoterapia (salvo infección bacteriana asociada). En este aspecto es totalmente inflexible a diferencia de la recomendación previa (2006) en que se permitía el uso de una prueba terapéutica con agonistas alfa o beta nebulizados.
  5. El suero salino hipertónico nebulizado no debe ser administrado en urgencias, sin embargo, puede usarse en pacientes hospitalizados.
  6. Se hace énfasis en las medidas de soporte y de cuidado general. Debe mantenerse buena hidratación, si no es posible por vía oral, por sonda nasogástrica o por vía intravenosa
  7. Es posible no administrar oxígeno si la saturación de oxígeno es mayor al 90 % y no utilizar oximetría de pulso continua.
  8. La fisioterapia respiratoria no está indicada.
  9. Se describen los casos en que está indicada la profilaxis con palivizumab y sus dosis.
  10. Los profesionales de la salud deben desinfectar sus manos antes y después del contacto con pacientes.
  11. Deben utilizarse geles hidroalcohólicos de higiene de manos por todas las personas en contacto con niños con bronquiolitis, de no estar disponibles se insiste en el lavado con agua y jabón.
  12. Debe recomendarse evitar la exposición de los niños al humo de tabaco.
  13. Debe promoverse la lactancia materna exclusiva al menos los seis primeros meses de vida con el propósito de disminuir la morbimortalidad de las infecciones respiratorias.

Los estudios acerca de la práctica médica cotidiana y aquellos que han evaluado el impacto de la implementación de las recomendaciones basadas en evidencia revelan una enorme resistencia a su seguimiento. Incluso en países de primer mundo y bien organizados como Suiza, en donde se ha observado un descenso en el uso de broncodilatadores y esteroides inhalados, este no es suficiente pues se reporta su aplicación en pacientes hospitalizados hasta en un 18% y 6% respectivamente, y en pacientes ambulatorios hasta en un 23% y 6% respectivamente. (Barben J, et al.).

Respecto al uso de solución salina hipertónica nebulizada, se ha descrito como una opción terapéutica que puede reducir tanto el riesgo de hospitalización como la duración de la misma. También se ha enfatizado como una medida terapéutica segura y con muy pocos efectos adversos. Se considera que su mecanismo de acción se basa en la disminución del edema de la vía aérea, la reducción de la impactación del moco y el incremento del aclaramiento mucociliar. Ya la revisión de Cochrane del 2013 (11 ensayos clínicos aleatorizados) demostró que la solución salina hipertónica puede reducir la estancia intrahospitalaria y mejorar la respuesta clínica mediante “scores” tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.

La evidencia reciente de mayor valor la aporta la revisión sistemática de de Zhang et al; en la que 15 estudios con un total de 1956 pacientes reafirmaron los resultados de la revisión Cochrane: la disminución en la estancia intrahospitalaria, la mejoría de los resultados en las escalas clínicas de severidad después del tratamiento con salina hipertónica nebulizada así como la reducción del riesgo de hospitalización en pacientes ambulatorios. Aunque se ha descrito la posibilidad de inducir broncoespasmo tras su administración, no se reportaron efectos adversos significativos por lo que se ratifica la seguridad del tratamiento. Uno de los puntos que más llaman la atención es que la AAP recomienda el uso de la solución salina hipertónica nebulizada sólo en pacientes hospitalizados y no en la sala de urgencias debido a la posibilidad de efectos adversos (broncoespasmo inducido y exceso de secreciones), aunque en los ensayos clínicos se ha demostrado su eficacia en todos los contextos.

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